With this agreement, I authorize th

With this agreement, I authorize the Department of Anatomy, Faculty of Science, Mahidol
University to have the rights of the use of my deceased body for medical education or research,
as appropriate. And after completing the usage, (please check only one of the following):

□ I authorize the Department of Anatomy, Faculty of Science, Mahidol University to cremate
and dispose the remains and of my body. By doing so, I understand that the cremated remains or
any valuables/materials that comes with the donor’s body may either be destroyed or not be
recoverable or not be returned to my estate or my next of kin.

□ My estate or my next of kin will collect the willed body and prepare a funeral.


Donor’s Signature ___________________________
(Printed Name ________________________________)

Registrar’s Signature ___________________________
(Printed Name ________________________________)

Witness 1 Signature ___________________________
(Printed Name ______________________________, ID___________________)

Witness 2 Signature ___________________________
(Printed Name ______________________________, ID___________________)


Donor may give a dialogue to your future students here:
____________________________________________________________

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

กับข้อตกลงนี้ ฉันอนุญาตมหิดลภาควิชากายวิภาคศาสตร์ คณะวิทยาศาสตร์
มหาวิทยาลัยเพื่อมีสิทธิ์ในการใช้ร่างกายของฉันผู้ศึกษาหรือวิจัย,
ตามความเหมาะสม และหลัง จากเสร็จสิ้นการใช้งาน, (สอบเฉพาะหนึ่งต่อไปนี้):

□ฉันอนุญาตมหาวิทยาลัยมหิดลภาควิชากายวิภาคศาสตร์ คณะวิทยาศาสตร์ เผาศพ
และกำจัดยังคงอยู่ และร่างกายของฉัน โดยการทำเช่นนั้น ฉันเข้าใจว่าอัฐิ หรือ
มี/วัสดุใด ๆ ที่มาพร้อมกับร่างกายของผู้บริจาคอาจถูกทำลาย หรือไม่
ได้รับคืน หรือไม่ส่งคืนทรัพย์ของฉันหรือของฉันญาติ

□ทรัพย์ของฉันหรือของฉันญาติจะเก็บร่างกาย willed และเตรียมจันทร์


___ลายเซ็นของผู้บริจาค
(พิมพ์ชื่อ___)

___ลายเซ็นของนายทะเบียน
(Printed Name ___)

เป็นพยาน 1 ลายเซ็น___
(พิมพ์ชื่อ___ ID___)

ชม 2 ลายเซ็น___
(พิมพ์ชื่อ___ ID___)


ผู้บริจาคอาจให้พูดคุยกันกับนักเรียนในอนาคตของคุณที่นี่:
___

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

กับข้อตกลงนี้ ผมอนุญาต ภาควิชากายวิภาคศาสตร์ คณะวิทยาศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล
มหาวิทยาลัยให้มีสิทธิใช้ที่เสียไปแล้วของฉันร่างกายเพื่อการศึกษาทางการแพทย์หรืองานวิจัย
ตามความเหมาะสม และหลังจากเสร็จสิ้นการใช้งาน ( กรุณาตรวจสอบเพียงหนึ่งต่อไปนี้ ) :

□ผมอนุญาต ภาควิชากายวิภาคศาสตร์ คณะวิทยาศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล เพื่อเผาศพ
และทิ้งศพ และร่างกายของฉัน โดยการทำเช่นนั้น ผมเข้าใจว่าเผายังคงใด ๆหรือ
ของมีค่า / วัสดุที่มากับร่างกายของผู้บริจาคอาจถูกทำลายหรือไม่
เอาคืนหรือไม่คืนของฉันอสังหาริมทรัพย์หรือญาติ

□ของฉันอสังหาริมทรัพย์หรือญาติฉันจะเก็บปล่อยให้ร่างกายและเตรียมงานศพ



___________________________ ผู้บริจาคของลายเซ็น( พิมพ์ชื่อ ________________________________ )

ลายเซ็นนายทะเบียน ___________________________
( พิมพ์ชื่อ ________________________________ )

เห็นลายเซ็น 1 ___________________________
( พิมพ์ชื่อ ______________________________ ID ___________________ )

พยาน 2 ลายเซ็น ___________________________
( พิมพ์ชื่อ ______________________________ ID ___________________ )


ผู้บริจาคอาจยอมเจรจากับนักเรียนในอนาคตของคุณที่นี่ :
____________________________________________________________