The International Sepsis Forum's co

The International Sepsis Forum's controversies in sepsis: corticosteroids should be used to treat septic shock
Abstract
The use of corticosteroids in septic shock remains controversial. It has been demonstrated that high doses of steroids (30 mg/kg methylprednisolone) for short periods of time are not beneficial. More recent studies using smaller doses (200–300 mg/day hydrocortisone) for longer periods of time have shown beneficial effects. These positive effects have included reversal of shock, trends toward decreased organ system dysfunction and decreased mortality. Based on the high proportion of patients who have relative adrenal insufficiency, the benefits of low doses of steroids and the minimal risks, steroids should be used to treat septic shock.
Keywords : corticosteroids, relative adrenal insufficiency, septic shock, survival
Introduction
In the early 1980s we were big proponents of using corticosteroids in septic shock, whereas in the late 1980s, following publication of the findings of the Veterans Administration Systemic Sepsis Cooperative Study Group on corticosteroids in sepsis and those of the study of steroids in sepsis conducted by Bone and colleagues, we thought corticosteroids were a bad idea. In fact, subsequently, two meta-analyses concluded that steroids were not beneficial in sepsis and septic shock. Based on recent data, there is enough evidence to suggest that we probably should be using corticosteroids in our septic shock patients. Although we support the use of steroids for treating septic shock, we clearly need a large trial in this area. In fact, we are starting a prospective, randomized, double-blind trial in Europe that will enroll large numbers of patients with septic shock (the CORTICUS study).
In 1984, our group showed that there was a short period of time with a difference in mortality between a steroid-treated group and a control group, and that there was a significant reversal in shock between the groups at 24 hours. We stated at that time that perhaps we should be giving steroids for a longer period of time rather than just two doses. This approach was likely to reverse shock in more patients and perhaps improve survival.
There has clearly been a change in thinking of how steroids should be used, in treating both septic shock and the acute respiratory distress syndrome. Older studies used large doses for short periods of time, and were given early in the treatment – typically one or two doses of methylprednisolone (30 mg/kg). This was often done before any organisms were identified, and hence using corticosteroids might be associated with an increased incidence of complications related to superinfections. However, more recent studies recommend smaller doses of steroids, used for longer periods and given even later in the course of the disease.
Relative adrenal insufficiency
During septic shock there is an important problem of relative adrenal insufficiency. This causes adrenergic receptor desensitization – a decreased number of both α- and β-adrenergic receptors. This is either related to sepsis itself or to the use of vasopressors for long periods of time. Corticosteroids may help with the resensitization of these receptors, leading to haemodynamic improvement-decreasing catecholamine requirements, reversal of shock and perhaps even reversal of organ system failure. All of these effects may decrease mortality.
Annane and colleagues found the highest 28-day mortality (82%) in patients who had high baseline cortisol levels and who did not respond to adrenocorticotrophic hormone (ACTH) by increasing cortisol levels by greater than 9 μg/dl. If one looks at relative adrenal insufficiency in terms of nonresponders to ACTH (≤ 9 g/dl), then the mortality in that group was 72%, whereas in those who did respond to ACTH the mortality was 32% – more than double. How common is relative adrenal insufficiency? In the study conducted by Annane and colleagues it was 54%, but in some recent data there are suggestions that between two-thirds and three-quarters of patients with septic shock may have relative adrenal insufficiency. Therefore corticosteroids would be helpful in many patients.
Clinical data looking at the increase in mean arterial pressure after noradrenaline (norepinephrine) administration show that there is a greater response to noradrenaline in patients with normal adrenal function than in those with impaired adrenal function. However, when one gives low doses of corticosteroids to patients with impaired adrenal function the responses to noradrenaline move closer together, so that there are no longer statistical differences in the noradrenaline effects of increasing blood pressure.
Shock reversal
The prospective, randomized, double blind study conducted by Bollaert and colleagues looked at 41 patients who required catecholamines for more than 48 hours and had been in shock for 5–6 days. By that time the patient's infectious organisms had most likely been identified and they were probably on appropriate antibiotics, so there were few problems in terms of complications of corticosteroids. Patients were given 100 mg hydrocortisone intravenously three times a day for 5 days. Treatment was discontinued if shock did not reverse. If shock reversed, then treatment was continued with half doses for 3 days and quarter doses for another 3 days and stopped. There was significant shock reversal at 7 days, and 28-day mortality showed a trend toward significance (63% versus 32%).
Briegel and colleagues performed a prospective, randomized, double-blind, single-centre study in hyperdynamic septic shock patients. They enrolled septic patients who were on vasopressors and had been in shock for at least 3 days. While on vasopressors, patients were given a bolus of 100 mg hydrocortisone or placebo, followed by a continuous infusion of 0.18 mg/kg per hour of hydrocortisone or placebo. In addition to a decreased mean time for shock reversal, there also seemed to be a trend toward decreased organ system dysfunction in the steroid-treated group as compared with the control group.
A multicentre, prospective, randomized, double-blind French study involved 300 patients enrolled early after the onset of shock. Among nonresponders (≤ 9 g/dl increase in baseline cortisol after ACTH), there was greater survival in the steroid-treated group as compared with the placebo group. Interestingly, there was a trend toward a higher mortality in those patients who were responders and treated with steroids. Therefore, it is important to evaluate corticosteroids in a larger group of patients, evaluating both responders and nonresponders.
In addition to efficacy, which is discussed above, safety is also important. The problems associated with corticosteroids occurred in those studies that used high doses (1–2 g methylprednisolone). When lower doses (200–300 mg/day of hydrocortisone) were used, superinfection and other complications were not observed. The one study that did have a complication was the study conducted by Briegel and colleagues. Patients developed hyponatraemia and increased alanine aminotransferase levels at day14. The hyponatraemia was probably related to the continuous infusion.
Condusion
What should one do at the present time? For routine use of low doses of corticosteroids in septic shock, there are minimal or no risks. There are data to suggest that relative adrenal insufficiency is a common problem in the majority of patients with septic shock. Therefore, physicians can reverse shock and improve survival with corticosteroids, as was shown in the prospective, double-blind study reported by Annane and colleagues. One should be aware that, in the study by Annane and colleagues, patients were in septic shock with systolic blood pressure below 90 mmHg for more than 1 hour. This is not the usual patient because most respond to fluids and vasopressors within an hour.
In summary, in the typical septic shock patient, based on the data we already have, given the frequency of relative adrenal insufficiency in this population and the lack of a downside to the use of lower doses of corticosteroids, the routine use of corticosteroids is probably beneficial. If physicians do not want to use them early, then they should wait a few days so as not to worry about superinfection.
Competing interests
PST received an honorarium from the International Sepsis Forum for helping to write this commentary.
Abbreviations
ACTH = adrenocorticotrophic hormone.
Acknowledgements
We thank Pritpal S Tamber for his assistance in helping us write this commentary. We also thank the International Sepsis Forum (ISF) and the Society of Critical Care Medicine (SCCM) for inviting Charles Sprung to participate in this debate during the SCCMs annual congress in San Diego, USA, in January 2002. For more information about ISF.
Notes
This article is based on a Pro-Con debate at the 31st Annual Congress of the Society of Critical Care Medicine (SCCM; San Diego, California, USA, 26-30 January 2002), and may not necessarily reflect the actual opinion of the author. The presentation was supported by the International SepsisForum (ISF).

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

Controversies ของฟอรั่ม Sepsis อินเตอร์เนชั่นแนลใน sepsis: ควรใช้ corticosteroids เพื่อรักษาช็อคบำบัดน้ำเสียบทคัดย่อการใช้ corticosteroids ในช็อตที่บำบัดน้ำเสียยังคงแย้ง จะมีการแสดงปริมาณสูงของสเตอรอยด์ (methylprednisolone 30 มิลลิกรัม/กิโลกรัม) สำหรับรอบระยะเวลาสั้นของเวลาไม่มีประโยชน์ ใช้ปริมาณขนาดเล็ก (200-300 มิลลิกรัม hydrocortisone) ต่อระยะเวลาการศึกษาล่าสุดแสดงให้เห็นผลประโยชน์ ผลบวกเหล่านี้มีรวมกลับช็อก แนวโน้มความผิดปกติของระบบอวัยวะลดลง และลดการตาย ตามสัดส่วนที่สูงของผู้ป่วยที่มีแฟชั่น adrenal ประโยชน์ของปริมาณต่ำสุดของสเตอรอยด์และความเสี่ยงน้อยที่สุด สเตอรอยด์ควรใช้การรักษาช็อกกำจัดของเสียคำสำคัญ: corticosteroids แฟชั่น adrenal ช็อกกำจัดของเสีย ความอยู่รอดแนะนำในต้นทศวรรษ 1980 ได้ proponents ใหญ่ใช้ corticosteroids ในช็อตที่บำบัดน้ำเสีย ในขณะที่ในปลายทศวรรษ 1980 เผยแพร่ผลการวิจัยของทหารผ่านศึกจัดระบบ Sepsis สหกรณ์ศึกษา กลุ่มบน corticosteroids ใน sepsis และของสเตอรอยด์ใน sepsis จากกระดูกและเพื่อนร่วมงาน การศึกษาต่อไปนี้เราคิดว่า corticosteroids มีความคิดที่ไม่ดี ในความเป็นจริง ต่อ 2 meta-วิเคราะห์สรุปว่า สเตอรอยด์ไม่ประโยชน์ sepsis และช็อกกำจัดของเสีย ตามข้อมูลล่าสุด มีหลักฐานเพียงพอจะแนะนำว่า เราน่าจะควรใช้ corticosteroids ในผู้ป่วยช็อกกำจัดของเสีย ถึงแม้ว่าเราสนับสนุนการใช้สเตอรอยด์รักษาช็อคบำบัดน้ำเสีย เราชัดเจนได้ทดลองขนาดใหญ่ในพื้นที่นี้ ในความเป็นจริง เรากำลังเริ่มทดลองอนาคต randomized คนตาบ อดสองในยุโรปที่จะลงทะเบียนจำนวนมากของผู้ป่วยช็อกกำจัดของเสีย (การศึกษา CORTICUS)ในปี 1984 กลุ่มของเราพบว่า มีเวลามีความแตกต่างในการตายระหว่างกลุ่มควบคุมและกลุ่มสเตอรอยด์รักษาช่วงสั้น ๆ และที่มีการกลับรายการสำคัญในช็อตระหว่างกลุ่มที่ 24 ชั่วโมง เราระบุว่า ปริมาณเวลาที่บางทีเราควรจะให้สเตอรอยด์เป็นเวลานานของเวลา มากกว่าเพียงสอง วิธีการนี้มีแนวโน้มที่จะกลับช็อคในผู้ป่วยที่เพิ่มมากขึ้น และอาจเพิ่มการอยู่รอดชัดเจนมีการเปลี่ยนแปลงในความคิดของวิธีสเตอรอยด์ควรใช้ การรักษาช็อกกำจัดของเสียและกลุ่มอาการทุกข์ทางเดินหายใจเฉียบพลัน ศึกษาเก่าใช้ปริมาณมากในระยะเวลาสั้น ๆ และได้รับในช่วงการรักษา – ปริมาณปกติหนึ่ง หรือสองของ methylprednisolone (30 mg/kg) นี้มักจะถูกทำ ก่อนระบุสิ่งมีชีวิตใด ๆ ดังนั้น การใช้ corticosteroids อาจจะสัมพันธ์กับการเกิดขึ้นของภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับ superinfections อย่างไรก็ตาม การศึกษาล่าสุดแนะนำขนาดเล็กปริมาณของสเตอรอยด์ ใช้นานขึ้น และแม้ในภายหลังที่กำหนดในหลักสูตรของโรคแฟชั่น adrenalระหว่างไล่กำจัดของเสีย มีปัญหาสำคัญของแฟชั่น adrenal นี้ทำให้ตัวรับการพัฒนาในหลอดทดลอง desensitization – จำนวน receptors ด้วยกองทัพ - และβ-พัฒนาในหลอดทดลองทั้งสองลดลง นี้อาจเกี่ยวข้อง sepsis เอง หรือการใช้ vasopressors สำหรับระยะเวลานาน Corticosteroids อาจช่วย ด้วย resensitization ของ receptors เหล่านี้ นำไป haemodynamic ต้องปรับปรุงลด catecholamine กลับช็อก และบางทีแม้แต่กลับล้มเหลวของระบบอวัยวะ ลักษณะพิเศษเหล่านี้ทั้งหมดอาจลดการตายAnnane และเพื่อนร่วมงานพบตาย 28 วันสูงสุด (82%) ในผู้ป่วยที่มีพื้นฐานสูงระดับ cortisol และที่ไม่ตอบสนองฮอร์โมน adrenocorticotrophic (ACTH) โดยการเพิ่มระดับ cortisol โดยมากกว่า 9 μg/dl หากมองที่แฟชั่น adrenal ใน nonresponders กับ ACTH (≤ 9 g/dl), แล้วการตายในกลุ่ม 72% ในขณะที่ในคนที่ไม่ได้ตอบให้ ACTH ที่ตายถูก 32% – มากกว่าสอง วิธีคือ adrenal แฟชั่น ในการศึกษาโดย Annane และเพื่อนร่วมงานก็ 54% แต่ ในบางข้อมูลล่าสุดมีคำแนะนำที่สองในสามและ three-quarters ผู้ป่วยช็อคที่บำบัดน้ำเสียอาจมีแฟชั่น adrenal ดังนั้น corticosteroids จะมีประโยชน์ในผู้ป่วยข้อมูลทางคลินิกเพิ่มหมายถึง ต้วดันหลังจากจัดการ noradrenaline (norepinephrine) แสดงว่า มีการตอบสนองมากกว่า noradrenaline ในผู้ป่วยปกติ adrenal ฟังก์ชันมากกว่าในผู้ที่มีฟังก์ชันความ adrenal อย่างไรก็ตาม เมื่อ ให้ปริมาณต่ำของ corticosteroids ฟังก์ชัน adrenal ความบกพร่องทางด้านการตอบสนองกับ noradrenaline ย้ายเข้าด้วยกัน ผู้ป่วยที่ไม่มีความแตกต่างทางสถิติใน noradrenaline ผลกระทบของการเพิ่มความดันโลหิตไล่กลับThe prospective, randomized, double blind study conducted by Bollaert and colleagues looked at 41 patients who required catecholamines for more than 48 hours and had been in shock for 5–6 days. By that time the patient's infectious organisms had most likely been identified and they were probably on appropriate antibiotics, so there were few problems in terms of complications of corticosteroids. Patients were given 100 mg hydrocortisone intravenously three times a day for 5 days. Treatment was discontinued if shock did not reverse. If shock reversed, then treatment was continued with half doses for 3 days and quarter doses for another 3 days and stopped. There was significant shock reversal at 7 days, and 28-day mortality showed a trend toward significance (63% versus 32%).Briegel and colleagues performed a prospective, randomized, double-blind, single-centre study in hyperdynamic septic shock patients. They enrolled septic patients who were on vasopressors and had been in shock for at least 3 days. While on vasopressors, patients were given a bolus of 100 mg hydrocortisone or placebo, followed by a continuous infusion of 0.18 mg/kg per hour of hydrocortisone or placebo. In addition to a decreased mean time for shock reversal, there also seemed to be a trend toward decreased organ system dysfunction in the steroid-treated group as compared with the control group.Multicentre เป็น อนาคต randomized ตาบ อดคู่ฝรั่งเศสศึกษาเกี่ยวข้อง 300 ผู้ป่วยลงทะเบียนก่อนหลังจากเริ่มมีอาการของช็อก ระหว่าง nonresponders (≤ 9 g/dl เพิ่ม cortisol พื้นฐานหลัง ACTH), มีอยู่รอดมากขึ้นในกลุ่มสเตอรอยด์รักษาเมื่อเทียบกับกลุ่มยาหลอก เป็นเรื่องน่าสนใจ มีแนวโน้มต่อการตายสูงในผู้ป่วยเหล่านั้นที่ถูก responders และรับการรักษา ด้วยสเตอรอยด์ ดังนั้น จึงเป็นสิ่งสำคัญในการประเมิน corticosteroids ในกลุ่มผู้ป่วย ประเมิน responders และ nonrespondersนอกจากประสิทธิภาพ ซึ่งจะกล่าวถึงข้างต้น ความปลอดภัยเป็นสิ่งสำคัญ เกิดปัญหาที่เกี่ยวข้องกับ corticosteroids ในการศึกษาเหล่านั้นที่ใช้ปริมาณสูง (1-2 g methylprednisolone) เมื่อใช้ปริมาณต่ำ (200 – 300 มิลลิกรัมต่อวันของ hydrocortisone) superinfection และภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ได้ไม่ดำเนินการ การศึกษาหนึ่งที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนที่มีการศึกษาโดย Briegel และเพื่อนร่วมงาน ผู้ป่วยได้รับการพัฒนา hyponatraemia และเพิ่มระดับ aminotransferase อะลานีนที่ day14 Hyponatraemia ไม่คงที่เกี่ยวข้องกับคอนกรีตอย่างต่อเนื่องCondusionหนึ่งควรทำอะไรในเวลาปัจจุบัน ใช้ปริมาณต่ำสุดของ corticosteroids ในช็อตที่บำบัดน้ำเสียประจำ มีน้อย หรือไม่มีความเสี่ยง มีข้อมูลแนะนำว่าแฟชั่น adrenal ปัญหาทั่วไปส่วนใหญ่ผู้ป่วยช็อกกำจัดของเสีย จึง แพทย์สามารถกลับช็อก และปรับปรุงอยู่รอดกับ corticosteroids ถูกแสดงในการศึกษาอนาคต คนตาบ อดสองที่รายงาน โดย Annane และเพื่อนร่วมงาน หนึ่งควรทราบว่า ในการศึกษาโดย Annane และเพื่อนร่วมงาน ผู้ป่วยที่อยู่ในช็อกกำจัดของเสียที่มีความดันโลหิต systolic ต่ำกว่า 90 mmHg มากกว่า 1 ชั่วโมง นี้ไม่ได้ผู้ป่วยปกติเนื่องจากส่วนใหญ่ตอบสนอง vasopressors และของเหลวภายในหนึ่งชั่วโมงในสรุป ในช็อตบำบัดน้ำเสียโดยทั่วไปผู้ป่วย ตามข้อมูลเราแล้ว ให้ความถี่ของ adrenal แฟชั่นนี้ประชากรและการขาดของทานกับการใช้ปริมาณต่ำของ corticosteroids ใช้ corticosteroids ประจำคงเป็นประโยชน์ ถ้าแพทย์ไม่ต้องการใช้เร็ว พวกเขาควรรอไม่กี่วันเพื่อไม่ให้กังวล superinfectionสถานที่แข่งขันPST ได้รับการ honorarium จากฟอรั่ม Sepsis นานาชาติช่วยเขียนบทวิจารณ์นี้คำย่อACTH = adrenocorticotrophic ฮอร์โมนถาม-ตอบเราขอขอบคุณ Pritpal S Tamber ขอความช่วยเหลือของเขาในการช่วยให้เราเขียนบทวิจารณ์นี้ เรายังขอขอบคุณเวที Sepsis นานาชาติ (ISF) และการสังคมของสำคัญดูแลยา (SCCM) สำหรับ Sprung ชาร์ลส์เชิญเข้าร่วมการอภิปรายนี้ระหว่าง SCCMs ปีสภาใน San Diego สหรัฐอเมริกา ในเดือน 2002 มกราคม สำหรับข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับ ISFหมายเหตุบทความนี้จะขึ้นอยู่กับคอนสนับสนุนการอภิปรายในสภาปี 31 ของสังคมของสำคัญดูแลยา (SCCM San Diego แคลิฟอร์เนีย สหรัฐอเมริกา 26-30 2002 มกราคม) และอาจไม่จำเป็นต้องสะท้อนความเห็นจริงของผู้เขียน งานนำเสนอรับการสนับสนุนโดยการ SepsisForum อินเตอร์เนชั่นแนล (ISF)

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

ถกเถียงฟอรั่มแบคทีเรียในประเทศติดเชื้อ: corticosteroids
ควรจะใช้ในการรักษาช็อกบทคัดย่อการใช้
corticosteroids ในช็อตบำบัดน้ำเสียยังขัดแย้ง มันได้รับการแสดงให้เห็นว่าปริมาณสูงเตียรอยด์ (30 mg / kg methylprednisolone) สำหรับช่วงเวลาสั้น ๆ ไม่เป็นประโยชน์ การศึกษาล่าสุดโดยใช้ปริมาณที่มีขนาดเล็ก (200-300 mg / hydrocortisone วัน) สำหรับระยะเวลานานของเวลาได้แสดงให้เห็นผลประโยชน์ ผลในเชิงบวกเหล่านี้ได้รวมการกลับรายการของการช็อกแนวโน้มไปสู่ความผิดปกติของระบบอวัยวะที่ลดลงและลดลงอัตราการตาย ขึ้นอยู่กับสัดส่วนของผู้ป่วยที่มีไตพร่องญาติประโยชน์ของปริมาณต่ำของเตียรอยด์และมีความเสี่ยงน้อยที่สุดเตียรอยด์ควรจะใช้ในการรักษาช็อกบำบัดน้ำเสีย.
คำสำคัญ: corticosteroids ไม่เพียงพอต่อมหมวกไตญาติช็อกอยู่รอดบทนำในช่วงต้นปี 1980 เราเป็นผู้เสนอใหญ่ของการใช้ corticosteroids ในช็อตบำบัดน้ำเสียในขณะที่ในช่วงปลายทศวรรษ 1980 ตามประกาศของการค้นพบของทหารผ่านศึกบริหารระบบแบคทีเรียสหกรณ์กลุ่มศึกษาใน corticosteroids ในการติดเชื้อและผู้ที่การศึกษาของเตียรอยด์ในการติดเชื้อที่จัดทำโดยกระดูกและเพื่อนร่วมงาน เราคิดว่า corticosteroids เป็นความคิดที่ดี ในความเป็นจริงต่อมาสองการวิเคราะห์อภิมาได้ข้อสรุปว่าเตียรอยด์ที่ไม่ได้ประโยชน์ในการติดเชื้อและช็อก บนพื้นฐานของข้อมูลที่ผ่านมามีหลักฐานเพียงพอที่จะชี้ให้เห็นว่าเราอาจจะใช้ corticosteroids ในผู้ป่วยที่ช็อกของเรา ถึงแม้ว่าเราจะสนับสนุนการใช้เตียรอยด์สำหรับการรักษาช็อกเราอย่างชัดเจนต้องมีการพิจารณาคดีที่มีขนาดใหญ่ในพื้นที่นี้ ในความเป็นจริงที่เราจะเริ่มต้นในอนาคตสุ่มทดลอง double-blind ในยุโรปที่จะลงทะเบียนเรียนจำนวนมากของผู้ป่วยที่มีอาการช็อกบำบัดน้ำเสีย (การศึกษา CORTICUS.) ในปี 1984 กลุ่มของเราแสดงให้เห็นว่ามีระยะเวลาสั้น ๆ มีความแตกต่าง อัตราการเสียชีวิตระหว่างกลุ่มสเตียรอยได้รับการรักษาและกลุ่มควบคุมและว่ามีการพลิกกลับอย่างมีนัยสำคัญในช็อตระหว่างกลุ่มที่ 24 ชั่วโมง เรากล่าวว่าในช่วงเวลานั้นบางทีเราควรจะให้เตียรอยด์เป็นระยะเวลานานของเวลามากกว่าแค่สองปริมาณที่ วิธีการนี้มีแนวโน้มที่จะกลับช็อตในผู้ป่วยมากขึ้นและอาจจะปรับปรุงความอยู่รอด. ได้มีการเปลี่ยนแปลงอย่างเห็นได้ชัดในความคิดของวิธีการเตียรอยด์ที่ควรจะใช้ในการรักษาทั้งช็อกและโรคทางเดินหายใจเฉียบพลันทุกข์ การศึกษาเก่าที่ใช้ปริมาณมากสำหรับช่วงเวลาสั้น ๆ และได้รับต้นในการรักษา - โดยทั่วไปจะมีหนึ่งหรือสองขนาด methylprednisolone (30 mg / kg) นี้ได้รับมักจะทำก่อนที่จะมีชีวิตใด ๆ ที่มีการระบุและด้วยเหตุนี้การใช้ corticosteroids อาจจะเกี่ยวข้องกับอุบัติการณ์ที่เพิ่มขึ้นของภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับการ superinfections อย่างไรก็ตามการศึกษาเมื่อเร็ว ๆ นี้แนะนำปริมาณที่มีขนาดเล็กของเตียรอยด์ที่ใช้สำหรับระยะเวลานานและได้รับแม้ในภายหลังในหลักสูตรของโรค. ไตพร่องญาติในระหว่างการบำบัดน้ำเสียช็อตมีปัญหาที่สำคัญของไตพร่องญาติ นี่เป็นสาเหตุ desensitization รับ adrenergic - เป็นจำนวนที่ลดลงของทั้งผู้รับα-และβ-adrenergic นี้จะเกี่ยวข้องกับการติดเชื้อใดอย่างหนึ่งเพื่อตัวเองหรือเพื่อการใช้งานของ vasopressors เป็นเวลานานของเวลา corticosteroids อาจช่วย resensitization ของตัวรับเหล่านี้นำไปสู่การพัฒนา haemodynamic ลดลงความต้องการ catecholamine การกลับรายการของการช็อกและอาจจะพลิกกลับของระบบอวัยวะล้มเหลว ทั้งหมดของผลกระทบเหล่านี้อาจลดอัตราการเสียชีวิต. Annane และเพื่อนร่วมงานพบสูงสุดอัตราการตาย 28 วัน (82%) ในผู้ป่วยที่มีระดับคอร์ติซอพื้นฐานสูงและผู้ที่ไม่ตอบสนองต่อฮอร์โมน adrenocorticotrophic (ACTH) โดยการเพิ่มระดับคอร์ติซอโดยมากกว่า 9 ไมโครกรัม / ดล หากหนึ่งในลักษณะที่ต่อมหมวกไตไม่เพียงพอเมื่อเทียบในแง่ของการที่จะ nonresponders ACTH (≤ 9 กรัม / เดซิลิตร) จากนั้นอัตราการตายในกลุ่มที่เป็น 72% ในขณะที่ผู้ที่ไม่ตอบสนองต่อการ ACTH การตาย 32% - เพิ่มขึ้นกว่าเท่าตัว ร่วมกันเป็นวิธีการที่ไตพร่องญาติ? ในการศึกษาที่ดำเนินการโดย Annane และเพื่อนร่วมงานมันเป็น 54% แต่ในบางข้อมูลล่าสุดมีข้อเสนอแนะว่าระหว่างสองในสามและสามในสี่ของผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อช็อตอาจจะมีไม่เพียงพอต่อมหมวกไตญาติ ดังนั้น corticosteroids จะเป็นประโยชน์ในผู้ป่วยจำนวนมาก. ข้อมูลทางคลินิกที่กำลังมองหาที่การเพิ่มขึ้นของค่าเฉลี่ยความดันเลือดแดงหลังจาก noradrenaline (norepinephrine) การบริหารแสดงว่ามีการตอบสนองมากขึ้นเพื่อ noradrenaline ในผู้ป่วยที่มีการทำงานของต่อมหมวกไตปกติกว่าในผู้ที่มีฟังก์ชั่นต่อมหมวกไตบกพร่อง แต่เมื่อใครให้ปริมาณต่ำของ corticosteroids กับผู้ป่วยที่มีการทำงานของต่อมหมวกไตบกพร่องการตอบสนองต่อการกระตุ้นด้วย noradrenaline ย้ายใกล้ชิดกันเพื่อให้มีจะไม่มีความแตกต่างทางสถิติในผลกระทบ noradrenaline ของการเพิ่มความดันโลหิต. พลิกกลับช็อกอนาคต, สุ่ม, การศึกษาคนตาบอดสอง ดำเนินการโดย Bollaert และเพื่อนร่วมงานมองไปที่ 41 ผู้ป่วยที่จำเป็นต้องใช้ catecholamines นานกว่า 48 ชั่วโมงและได้รับในช็อตสำหรับ 5-6 วัน โดยเวลาที่ผู้ป่วยมีชีวิตที่ติดเชื้อได้มากที่สุดน่าจะได้รับการระบุและพวกเขาก็อาจจะเป็นยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมจึงมีปัญหาไม่กี่คนในแง่ของภาวะแทรกซ้อนของ corticosteroids ผู้ป่วยที่ได้รับ 100 มิลลิกรัมฉีดเข้าเส้นเลือดดำ hydrocortisone สามครั้งต่อวันเป็นเวลา 5 วัน การรักษาก็หยุดถ้าช็อตไม่ได้กลับ ถ้ากลับช็อตแล้วการรักษาได้อย่างต่อเนื่องกับปริมาณครึ่งหนึ่งเป็นเวลา 3 วันและปริมาณไตรมาสอีก 3 วันและหยุด มีการกลับรายการช็อตอย่างมีนัยสำคัญใน 7 วันและการเสียชีวิต 28 วันแสดงให้เห็นแนวโน้มการอย่างมีนัยสำคัญ (63% เมื่อเทียบกับ 32%). Briegel และเพื่อนร่วมงานดำเนินการที่คาดหวังสุ่มแบบ double-blind, การศึกษาศูนย์เดียวในผู้ป่วยช็อก hyperdynamic พวกเขาเข้าร่วมการศึกษาผู้ป่วยที่ติดเชื้อที่อยู่บน vasopressors และได้รับในช็อตเป็นเวลาอย่างน้อย 3 วัน ในขณะที่ใน vasopressors ผู้ป่วยที่ได้รับยาลูกกลอน 100 hydrocortisone มิลลิกรัมหรือยาหลอกตามด้วยยาอย่างต่อเนื่อง 0.18 มิลลิกรัม / กิโลกรัมต่อชั่วโมง hydrocortisone หรือยาหลอก นอกจากเวลาเฉลี่ยที่ลดลงสำหรับการกลับช็อตนอกจากนี้ยังดูเหมือนจะมีแนวโน้มไปสู่ความผิดปกติของระบบอวัยวะที่ลดลงในกลุ่มสเตียรอยที่ได้รับเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม. multicentre, ที่คาดหวังสุ่มแบบ double-blind การศึกษาภาษาฝรั่งเศสที่เกี่ยวข้องกับ 300 ผู้ป่วยที่ลงทะเบียนเรียนในช่วงต้นหลังจากที่เริ่มมีอาการของช็อต ท่ามกลาง nonresponders (≤ 9 กรัม / เดซิลิตรการเพิ่มขึ้นของคอร์ติซอพื้นฐานหลังจาก ACTH) มีชีวิตอยู่รอดมากขึ้นในกลุ่มสเตียรอยที่ได้รับเมื่อเทียบกับกลุ่มยาหลอก ที่น่าสนใจก็มีแนวโน้มที่สูงขึ้นอัตราการตายในผู้ป่วยผู้ที่มีการตอบสนองและรับการรักษากับเตียรอยด์ ดังนั้นจึงเป็นสิ่งสำคัญในการประเมิน corticosteroids ในกลุ่มใหญ่ของผู้ป่วยทั้งการประเมินการตอบสนองและ nonresponders. นอกจากการรับรู้ความสามารถซึ่งเป็นที่กล่าวถึงข้างต้นความปลอดภัยเป็นสิ่งที่สำคัญ ปัญหาที่เกี่ยวข้องกับ corticosteroids ที่เกิดขึ้นในการศึกษาผู้ที่ใช้ปริมาณสูง (1-2 กรัม methylprednisolone) เมื่อปริมาณต่ำ (200-300 มิลลิกรัม / วันของ hydrocortisone) ถูกนำมาใช้ superinfection และภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ที่ไม่ได้ถูกตั้งข้อสังเกต การศึกษาหนึ่งที่ไม่ได้มีภาวะแทรกซ้อนคือการศึกษาที่จัดทำโดย Briegel และเพื่อนร่วมงาน ผู้ป่วยที่ได้รับการพัฒนา hyponatraemia และเพิ่มระดับ aminotransferase อะลานีนที่ day14 hyponatraemia อาจเกี่ยวข้องกับยาอย่างต่อเนื่อง. Condusion สิ่งหนึ่งที่ควรทำในช่วงเวลาปัจจุบัน? สำหรับการใช้งานตามปกติของปริมาณต่ำของ corticosteroids ในช็อตบำบัดน้ำเสียมีความเสี่ยงน้อยที่สุดหรือไม่มีเลย มีข้อมูลที่ชี้ให้เห็นว่าไม่เพียงพอต่อมหมวกไตญาติเป็นปัญหาที่พบบ่อยในผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีการบำบัดน้ำเสียที่มีช็อต ดังนั้นแพทย์สามารถย้อนกลับช็อตและปรับปรุงการอยู่รอดด้วย corticosteroids ตามที่ได้แสดงให้เห็นว่าในอนาคตการศึกษาแบบ double-blind รายงานโดย Annane และเพื่อนร่วมงาน หนึ่งควรจะตระหนักว่าในการศึกษาโดย Annane และเพื่อนร่วมงานผู้ป่วยอยู่ในช็อตบำบัดน้ำเสียที่มีความดันโลหิตต่ำกว่า 90 มิลลิเมตรปรอทนานกว่า 1 ชั่วโมง นี้ไม่ได้เป็นผู้ป่วยปกติเพราะส่วนใหญ่ตอบสนองต่อของเหลวและ vasopressors ภายในหนึ่งชั่วโมง. ในการสรุปในผู้ป่วยช็อกทั่วไปบนพื้นฐานของข้อมูลที่เรามีอยู่แล้วให้ความถี่ของไตพร่องญาติในประชากรกลุ่มนี้และขาดการที่ ข้อเสียในการใช้ยาที่ลดลงของ corticosteroids ที่ใช้งานประจำของ corticosteroids น่าจะเป็นประโยชน์ หากแพทย์ไม่ต้องการที่จะใช้พวกเขาในช่วงต้นแล้วพวกเขาก็ควรรอไม่กี่วันเพื่อที่จะไม่ต้องกังวลเกี่ยวกับ superinfection. การแข่งขันผลประโยชน์PST ได้รับวิชาการจากฟอรั่มแบคทีเรียระหว่างประเทศเพื่อช่วยในการเขียนความเห็นนี้. ย่อACTH = ฮอร์โมน adrenocorticotrophic. กิตติกรรมประกาศเราขอขอบคุณ Pritpal S Tamber สำหรับความช่วยเหลือของเขาในการช่วยให้เราเขียนความเห็นนี้ นอกจากนี้เรายังขอขอบคุณนานาชาติแบคทีเรียฟอรั่ม (ISF) และสมาคมการแพทย์การดูแลที่สำคัญ (SCCM) เชิญ Sprung ชาร์ลส์ที่จะเข้าร่วมในการอภิปรายครั้งนี้ระหว่างการประชุมประจำปี SCCMs ในซานดิเอโกสหรัฐอเมริกาในเดือนมกราคม 2002 สำหรับข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับ ISF หมายเหตุบทความนี้จะขึ้นอยู่กับการอภิปราย Pro-Con ที่ 31 ประจำปีสภาคองเกรสของสมาคมการแพทย์การดูแลที่สำคัญ (SCCM; ซานดิเอโก, แคลิฟอร์เนีย, สหรัฐอเมริกา, 26-30 มกราคม 2002) และอาจไม่จำเป็นต้องสะท้อนความคิดเห็นที่แท้จริงของ ผู้เขียน นำเสนอได้รับการสนับสนุนโดย SepsisForum ระหว่างประเทศ (ISF)