___________________________________

__________________________________________________________________________________________


Re: Local ID TH140803396 / TH201408008883 FU (1)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product.
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following questions regarding the adverse event – Felt chilly, palpitation, dizziness and contraction in many parts of the body, involving a female patient, 78 Yrs. who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 21/AUG/2014.

Please if possible ask to the attending physician the following questions:

1. Could you please provide relatedness with teriparatide, the 15th pen and the events of felt chilly like having a fever, had palpitation, dizziness and contraction in many parts of the body; please provide a rationale.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. Could you please provide a possible diagnosis of the events?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. Could you please provide lot number of the 15th pen?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Thanks
Yours sincerely,
ELI LILLY AND COMPANY

Sasithorn Suntharo
Pharmacovigilance Associate






HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________

For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

___


Re: ภายใน ID TH140803396 / FU TH201408008883 (1)

ขอบคุณสำหรับการรายงานเหตุการณ์ร้ายที่เราเกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่
เราอยากรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมให้เข้าใจดีกว่าการรายงานเหตุการณ์การ
กรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับร้ายเหตุการณ์ – รู้สึกหนาว สั่นระรัว มึนและหดตัวในหลายส่วนของร่างกาย ผู้ป่วยหญิง Yrs. 78 ที่เกี่ยวข้องกับสมัครสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 21/AUG/2014

กรุณาถ้าเป็นไปได้ขอให้แพทย์ที่ถามต่อไปนี้:

1 คุณกรุณาให้ relatedness มี teriparatide ปากกา 15 และเหตุการณ์ในรู้สึกหนาวเหมือนกับมีไข้ มีสั่นระรัว มึนและหดตัวในหลายส่วนของร่างกาย please provide a rationale.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. คุณกรุณาให้วินิจฉัยเป็นไปได้ของเหตุการณ์?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. คุณกรุณาให้หมายเลขล็อตของปากกา 15 ?

___

___

___

ขอบคุณ
ของคุณด้วยความจริงใจ,
ลีลิลลี่และ บริษัท

คุณศศิธร Suntharo
รศ Pharmacovigilance


ลายเซ็นของ HCP:
วัน:


___

สำหรับเอลีลิลลี่ภายในใช้เฉพาะ
ขอวันที่ของใบรับรองของฟูไป HCP:
ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

__________________________________________________________________________________________ Re: ID ท้องถิ่น TH140803396 / TH201408008883 FU (1) ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่เราอยากจะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจเหตุการณ์รายงานกรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - รู้สึกหนาวสั่นวิงเวียนและการหดตัวในหลายส่วนของร่างกายที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเพศหญิง 78 ปี ที่ได้สมัครเป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่ในวันที่ 21 / สิงหาคม / 2014 กรุณาถ้าเป็นไปได้ขอให้แพทย์ที่เข้าร่วมคำถามต่อไปนี้1 คุณจะกรุณาให้สัมพันธ์กับ teriparatide, ปากกา 15 และเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นของความรู้สึกที่อากาศหนาวเย็นเหมือนมีไข้มีอาการวิงเวียนศีรษะใจสั่นและการหดตัวในหลายส่วนของร่างกาย โปรดให้ คุณจะกรุณาให้การวินิจฉัยที่เป็นไปได้ของ คุณจะกรุณาให้จำนวนมากของวันที่ 15 นับถืออีไลลิลลี่และ บริษัทศศิธร Suntharo ใช้ยาร่วมHCP ของลายเซ็น: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันที่ยืนยันการร้องขอ FU ส่งไปยัง HCP: ชื่อและที่กำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________


Re : ท้องถิ่น ID th140803396 / th201408008883 ฟู ( 1 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ ผลิตภัณฑ์
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น รายงานเหตุการณ์
กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และใจสั่นรู้สึกหนาวเย็นอาการเกร็งในส่วนต่างๆ ของร่างกายที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิง 78 ปี ที่สมัคร forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ 21 / ส.ค. / 2014

โปรดถ้าเป็นไปได้ขอให้แพทย์คำถามต่อไปนี้ :

1 คุณสามารถโปรดให้สัมพันธ์กับ teriparatide ปากกา 15 และเหตุการณ์รู้สึกหนาวเหมือนเป็นไข้ มีการสั่น ,อาการเกร็งในส่วนต่างๆ ของร่างกาย กรุณาให้เหตุผล ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________








____________________________________________________________________________ 2 คุณจะช่วยให้การวินิจฉัยโรคที่เป็นไปได้ของเหตุการณ์ ?

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________






3 คุณจะกรุณาให้หมายเลขมากของปากกา 15 ?



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

ขอบคุณ

ด้วยความจริงใจ , Eli Lilly และ บริษัท ศศิธร suntharo


pharmacovigilance เชื่อมโยง






HCP ลายเซ็นวันที่ : :






__________________________________________________________________________________สำหรับ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :