___________________________________

__________________________________________________________________________________________


Re: Local ID TH140602113 / TH201406005920 FU (1)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product.
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following questions regarding the adverse event – barely eat, rigid tongue and difficulty keeping eyes open, involving a female patient, 93 Yrs who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 16/JUN/2014.

Please, contact the initial reporter and ask the following questions:

1. Relevant medical history

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. Onset date and stop date for the events

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. Outcome for the events

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


4. Concomitant medication (IFU)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


5. Laboratory exams (values and units)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


6. Corrective treatment

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


7. Relatedness opinion for the events

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


Thanks
Yours sincerely,
ELI LILLY AND COMPANY

Sasithorn Suntharo
Pharmacovigilance Associate



HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________

For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

___


Re: ภายใน ID TH140602113 / FU TH201406005920 (1)

ขอบคุณสำหรับการรายงานเหตุการณ์ร้ายที่เราเกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่
เราอยากรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมให้เข้าใจดีกว่าการรายงานเหตุการณ์การ
กรุณาตอบสนองต่อคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – แทบกิน ลิ้นแข็งและยากให้ตาเปิด เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเพศหญิง อายุ 93 ปีที่เป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่บน 16/JUN/2014

กรุณา ติดต่อโปรแกรมรายงานเริ่มต้น และถามคำถามต่อไปนี้:

1 ประวัติทางการแพทย์เกี่ยวข้อง

___

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. Onset date and stop date for the events

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. Outcome for the events

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


4. มั่นใจยา (IFU)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


5. สอบปฏิบัติ (ค่าและหน่วย)

___

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


6. Corrective treatment

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


7. เห็น relatedness สำหรับเหตุการณ์

___

___

___


ขอบคุณ
ของคุณด้วยความจริงใจ,
ลีลิลลี่และ บริษัท

คุณศศิธร Suntharo
รศ Pharmacovigilance


ลายเซ็นของ HCP:
วัน:


___

ใช้การภายในสำหรับลีลิลลี่เท่า
ขอวันที่ของใบรับรองของฟูไป HCP:
ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

__________________________________________________________________________________________ Re: ID ท้องถิ่น TH140602113 / TH201406005920 FU (1) ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่เราอยากจะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจเหตุการณ์รายงานกรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - แทบจะไม่กินลิ้นแข็งและความยากลำบากในการรักษาดวงตาที่เปิดกว้างที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเพศหญิง 93 ปีผู้ที่ได้สมัครเป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่ในวันที่ 16 / มิถุนายน / 2014 กรุณาติดต่อนักข่าวเริ่มต้นและถามคำถามต่อไปนี้: 1 ที่เกี่ยวข้องทางการแพทย์ วันที่เริ่มมีอาการและวันที่ครบวงจรสำหรับ ผลสำหรับ ยาไปด้วยกัน การสอบทางห้องปฏิบัติการ (ค่าและ การแก้ไข ความสัมพันธ์สำหรับ นับถืออีไลลิลลี่และ บริษัทศศิธร Suntharo ใช้ยาร่วมHCP ของลายเซ็น: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันที่ยืนยันการร้องขอ FU ส่งไปยัง HCP: ชื่อและที่กำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________


Re : ท้องถิ่น ID th140602113 / th201406005920 ฟู ( 1 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ ผลิตภัณฑ์
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น รายงานเหตุการณ์
กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ( แทบไม่กินลิ้นที่แข็งและความยากในการรักษาดวงตาเปิดที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิง 93 ปีที่สมัคร forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ 16 / มิ.ย. / 2014

กรุณาติดต่อนักข่าวและเริ่มต้นถามคำถามต่อไปนี้ :

1 ประวัติทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้อง ____________________________________________________________________________



____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________




2 วันเริ่มต้นและหยุดวันที่เหตุการณ์





____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


3 ผลลัพธ์สำหรับเหตุการณ์ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________








____________________________________________________________________________ 4 ยาผู้ป่วย ( ifu )

____________________________________________________________________________






____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 5 การสอบปฏิบัติการ ( หน่วยและมูลค่า )



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________




6 การแก้ไขการรักษา





____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


7 สัมพันธ์ความคิดเห็นสำหรับเหตุการณ์ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________









____________________________________________________________________________ ขอบคุณด้วยความจริงใจ , อีไลลิลลี่และบริษัท



pharmacovigilance ศศิธร suntharo เชื่อมโยง



HCP ลายเซ็น :
วันที่ :





สำหรับ __________________________________________________________________________________ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :



ชื่อ :