___________________________________

__________________________________________________________________________________________


Re: Local ID TH140804253 / TH201408010974 FU (1)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product.
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following questions regarding the adverse event – more pain in right knee, involving a female patient who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 28/AUG/2014.

Please follow-up with Dr. Pornpong Itsarayapreuk, Maharaj Nakhon Chiangmai Hospital.
Please ask the following questions:

1. Was the hip and back surgery performed before starting Forteo?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. Was the patient hospitalized for the hip and back surgery?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. The reason for the hip and back surgery was stated as bone collapse due to osteoporosis; did the bone collapse occur before starting Forteo?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


4. Did the pain on hip and back started before Forteo?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


5. Did the pain on hip and back worsened while on Forteo?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


6. Did the pain of knee started before Forteo?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


7. Were any of these events related to Forteo? Please specify which one and the rationale:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________



Thanks
Yours sincerely,
ELI LILLY AND COMPANY

Sasithorn Suntharo
Pharmacovigilance Associate




HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________

For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

___


Re: ภายใน ID TH140804253 / FU TH201408010974 (1)

ขอบคุณสำหรับการรายงานเหตุการณ์ร้ายที่เราเกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่
เราอยากรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมให้เข้าใจดีกว่าการรายงานเหตุการณ์การ
กรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้ายปวดหัวเข่าขวา เพิ่มเติม เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิงที่เป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 28/AUG/2014

โปรดติดตามกับดร. Pornpong Itsarayapreuk มหาราชนครเชียงใหม่โรงพยาบาล.
กรุณาถามคำถามต่อไปนี้:

1 การผ่าตัดสะโพก และหลังทำก่อนที่จะเริ่ม Forteo ?

___

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. มีผู้ป่วยผ่าตัดสะโพก และหลังพัก?

___

___

____________________________________________________________________________


3. ได้ระบุเหตุผลสำหรับการผ่าตัดสะโพก และหลังเป็นกระดูกยุบเนื่องจากกระดูกพรุน ไม่ยุบกระดูกเกิดขึ้นก่อนที่จะเริ่ม Forteo ?

___

___

____________________________________________________________________________


4. Did the pain on hip and back started before Forteo?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


5. Did the pain on hip and back worsened while on Forteo?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


6. ไม่ปวดเข่าเริ่มก่อน Forteo ?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


7. ได้มีเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับ Forteo โปรดระบุที่หนึ่งและเหตุผล:

___

___

___


ขอบคุณ
ของคุณด้วยความจริงใจ,
ลีลิลลี่และ บริษัท

คุณศศิธร Suntharo
รศ Pharmacovigilance


ลายเซ็นของ HCP:
วัน:


___

สำหรับลีลิลลี่ภายในใช้เฉพาะ
ขอวันที่ของใบรับรองของฟูไป HCP:
ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________


Re : ท้องถิ่น ID th140804253 / th201408010974 ฟู ( 1 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ ผลิตภัณฑ์
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น รายงานเหตุการณ์
กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์และความเจ็บปวดในเข่าขวา ,ที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิงที่สมัคร forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่เมื่อ 28 / ส.ค. / 2014

โปรดติดตามกับคุณหมอ พอใจ itsarayapreuk โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ กรุณาถามคำถามต่อไปนี้ :

1 เป็นสะโพกและหลังผ่าตัดปฏิบัติก่อนที่จะเริ่ม forteo ?



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________




2 คือผู้ป่วยเข้าโรงพยาบาลเพื่อผ่าตัดสะโพก และหลัง





____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


3 เหตุผลสำหรับสะโพกและหลังผ่าตัดได้ระบุเป็นกระดูกยุบเนื่องจากโรคกระดูกพรุน ; ทำกระดูกยุบเกิดขึ้นก่อนที่จะเริ่ม forteo ?





____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


4 . ไม่ได้ ปวดสะโพกและหลังเริ่มก่อน forteo ? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________








____________________________________________________________________________ 5ไม่ได้ ปวดสะโพกและกลับแย่ลงในขณะที่ forteo ? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________








____________________________________________________________________________ 6 ไม่ปวดเข่าเริ่มก่อน forteo ?

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________






7 ใด ๆของเหตุการณ์เหล่านี้เกี่ยวข้องกับ forteo ? โปรดระบุว่าหนึ่งและเหตุผล :

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________









ขอบคุณด้วยความจริงใจ , อีไลลิลลี่และ บริษัท ศศิธร suntharo


pharmacovigilance เชื่อมโยง




HCP ลายเซ็น :




วันที่ :__________________________________________________________________________________

สำหรับ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :