Accidents recur,’ which is what Kle

Accidents recur,’ which is what Kletz [Kletz T. (1993). Lessons from disasters, how organisations have no memory and accidents recur. UK: Institution of Chemical Engineers] wrote in 1993. Indeed, despite all measures taken accidents may re-occur, but ‘disruptions’ in a process reoccur much more frequently. If a disruption occurs it may lead to an accident. If the same disruption reoccurs it is certainly suspect and should be considered as a potential precursor. In this paper, we concentrate on these disruptions and we will define them as precursors if they recur. Organizations somehow lack the ability to control such recurring disruptions that may escalate into serious accidents under certain circumstances. The presence of such precursors long before the occurrence of an accident raises doubts about how well organizations control safety.

In this paper, the control mechanism inside organizations is examined, by means of several accident investigations. It will be shown that not only accidents recur, but also that disruptions recur in a period preceding the actual accident. The recurrence of these disruptions implies that the corresponding organizational control mechanism must be failing. Often, alternative circumstances prompt the escalation of such precursors and lead to actual accidents. It is demonstrated that the use of detailed accident information is of great importance for companies that are actually willing to prevent accidents through the elimination of disruptions preceding accidents.

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

อุบัติเหตุเกิดขึ้น ซึ่งเป็นสิ่ง Kletz [ต. Kletz (1993) บทเรียนจากภัยพิบัติ วิธีการที่องค์กรมีหน่วยความจำไม่ และอุบัติเหตุเกิดขึ้น สหราชอาณาจักร: สถาบันวิศวกรเคมี] เขียนในปี 1993 จริง ๆ แม้ มีมาตรการทั้งหมดที่ถ่ายอุบัติเหตุใหม่อาจ แต่ "หยุดชะงัก" ใน reoccur กระบวนการบ่อยมาก ถ้าเกิดมีทรัพย นั้นอาจนำไปสู่อุบัติเหตุ ถ้าทีมเดียว reoccurs สงสัยอย่างแน่นอน และควรเป็นสารตั้งต้นที่มีศักยภาพ ในเอกสารนี้ เราเน้นเหล่านี้หยุดชะงัก และเราจะกำหนดให้เป็น precursors ถ้าพวกเขาเกิดขึ้น องค์กรขาดความสามารถในการควบคุมดังกล่าวหยุดชะงักซ้ำที่อาจเลื่อนระดับเป็นอุบัติเหตุร้ายแรงในบางสถานการณ์อย่างใด สถานะของ precursors ดังกล่าวนานก่อนการเกิดอุบัติเหตุเพิ่มข้อสงสัยเกี่ยวกับวิธีที่ดีที่องค์กรควบคุมความปลอดภัยในเอกสารนี้ กลไกการควบคุมภายในองค์กรจะตรวจสอบ วิธีสืบสวนอุบัติเหตุหลาย มันจะถูกแสดงว่า ไม่เพียงแต่อุบัติเหตุเกิดขึ้น แต่ยัง หยุดชะงักซึ่งเกิดขึ้นในรอบระยะเวลาก่อนหน้าเกิดเหตุจริง เกิดหยุดชะงักเช่นนี้หมายความว่า ต้องล้มเหลวกลไกองค์กรควบคุมที่เกี่ยวข้อง มักจะ สถานการณ์อื่นให้เลื่อนระดับของ precursors ดังกล่าว และนำไปสู่อุบัติเหตุที่เกิดขึ้นจริง แต่จะแสดงว่า ใช้ข้อมูลรายละเอียดอุบัติเหตุเป็นเรื่องสลักสำคัญสำหรับบริษัทที่จริงเต็มใจที่จะป้องกันอุบัติเหตุผ่านการกำจัดหยุดชะงักก่อนอุบัติเหตุ

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

อุบัติเหตุเกิดขึ้นอีก "ซึ่งเป็นสิ่งที่ Kletz [Kletz T. (1993) บทเรียนจากภัยพิบัติว่าองค์กรมีหน่วยความจำและไม่มีอุบัติเหตุเกิดขึ้นอีก สหราชอาณาจักร: สถาบันวิศวกรเคมี] เขียนไว้ในปี 1993 แน่นอนแม้จะมีมาตรการทั้งหมดที่เกิดอุบัติเหตุอาจเกิดขึ้นอีกครั้ง แต่ 'การหยุดชะงักใน reoccur กระบวนการบ่อยมากขึ้น ถ้าการหยุดชะงักที่เกิดขึ้นอาจนำไปสู่การเกิดอุบัติเหตุ หากหยุดชะงักเดียวกัน reoccurs มันแน่นอนสงสัยและควรได้รับการพิจารณาว่าเป็นปูชนียบุคคลที่มีศักยภาพ ในบทความนี้เรามีสมาธิในการหยุดชะงักเหล่านี้และเราจะกำหนดพวกเขาเป็นสารตั้งต้นถ้าพวกเขาเกิดขึ้นอีก องค์กรใดขาดความสามารถในการควบคุมการหยุดชะงักที่เกิดขึ้นดังกล่าวที่อาจบานปลายเป็นอุบัติเหตุร้ายแรงภายใต้สถานการณ์บางอย่าง การปรากฏตัวของสารตั้งต้นดังกล่าวนานก่อนที่จะเกิดอุบัติเหตุทำให้เกิดข้อสงสัยเกี่ยวกับวิธีการที่ดีขององค์กรควบคุมความปลอดภัย. ในบทความนี้กลไกการควบคุมภายในองค์กรที่จะตรวจสอบโดยใช้วิธีการสืบสวนอุบัติเหตุหลาย ก็จะมีการแสดงให้เห็นว่าการเกิดอุบัติเหตุไม่เพียง แต่เกิดขึ้นอีก แต่ยังว่าการหยุดชะงักเกิดขึ้นอีกในช่วงก่อนเกิดอุบัติเหตุที่เกิดขึ้นจริง การกำเริบของการหยุดชะงักเหล่านี้แสดงให้เห็นว่ากลไกการควบคุมขององค์กรที่เกี่ยวข้องจะต้องล้มเหลว บ่อยครั้งที่สถานการณ์ทางเลือกแจ้งการเพิ่มของสารตั้งต้นดังกล่าวและนำไปสู่การเกิดอุบัติเหตุที่เกิดขึ้นจริง มันเป็นเรื่องที่แสดงให้เห็นว่าการใช้ข้อมูลการเกิดอุบัติเหตุรายละเอียดมีความสำคัญที่ดีสำหรับ บริษัท ที่เป็นจริงยินดีที่จะป้องกันการเกิดอุบัติเหตุที่ผ่านการกำจัดของการหยุดชะงักก่อนเกิดอุบัติเหตุ

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

อุบัติเหตุเกิดขึ้นอีก ' ซึ่งเป็นสิ่งที่ kletz [ kletz T . ( 1993 ) บทเรียนจากภัยพิบัติ , องค์กรไม่มีหน่วยความจำ และอุบัติเหตุเกิดขึ้นอีก อังกฤษ : สถาบันวิศวกรเคมี ] เขียนใน 1993 แน่นอน แม้จะมีมาตรการนำทั้งหมดอุบัติเหตุอาจจะเกิดขึ้นได้ แต่การหยุดชะงักในกระบวนการ reoccur มากขึ้นบ่อย ถ้าการหยุดชะงักเกิดขึ้นมันอาจนำไปสู่อุบัติเหตุได้ถ้าเดียวกันหยุดชะงัก reoccurs แน่นอนมันเป็นผู้ต้องสงสัย และควรถือว่าเป็นสารตั้งต้นที่มีศักยภาพ ในกระดาษนี้เรามุ่งเน้นการหยุดชะงักเหล่านี้และเราจะกำหนดเป็นสารตั้งต้น ถ้ามันเกิดขึ้นอีก องค์กรใดขาดความสามารถในการควบคุมดังกล่าวที่เกิดขึ้นทางที่อาจบานปลายเป็นอุบัติเหตุร้ายแรงภายใต้สถานการณ์บางอย่างการปรากฏตัวของสารตั้งต้นดังกล่าวนานก่อนเกิดอุบัติเหตุเพิ่มข้อสงสัยเกี่ยวกับวิธีการที่ดีที่องค์กรควบคุมความปลอดภัย

ในกระดาษนี้ควบคุมกลไกภายในองค์กรที่ถูกตรวจสอบ โดยการสอบสวนอุบัติเหตุหลาย มันจะแสดงให้เห็นว่าไม่เพียง แต่อุบัติเหตุเกิดขึ้นได้ แต่ก็กลับมาเกิดขึ้นอีกในช่วงที่ผ่านมาเกิดอุบัติเหตุจริงการเกิดการหยุดชะงักเหล่านี้แสดงถึงกลไกการควบคุมที่องค์กรจะต้องล้มเหลว บ่อยครั้งที่สถานการณ์ทางเลือกให้ไว้ เช่น สารตั้งต้นและนำไปสู่อุบัติเหตุที่เกิดขึ้นจริงมันแสดงให้เห็นว่า การใช้ข้อมูลรายละเอียดอุบัติเหตุมีความสำคัญสำหรับ บริษัท ที่เป็นจริงยินดีที่จะป้องกันอุบัติเหตุด้วยการหยุดชะงักก่อนเกิดอุบัติเหตุ