Contractor: Date: Attachment ASubco

Contractor:
Date:

Attachment A
Subcontractor HSE Qualification Survey/Questionnaire

Each subcontractor allowed to bid on the project will be evaluated and rated on its past Health, Safety, and Environmental performance and on their actual safety programs prior to selection, in order to ensure they are qualified to work safely.
Subcontractors will not be considered unless and until they complete and return this questionnaire.
Health, Safety, and Environmental (HSE) Performance
a) Please attach a copy of your Company / Division’s Safety policy and safety management system organization, management reporting structure and a copy of your HSE manual.
b) Provide a summary of you Company / Division’s safety experience for each of the past 3 years regarding Recordable Injuries, Lost Time Accidents, Fatalities and Employee hours worked.
c) Describe in detail citations, summons, tickets, notices to quit, notices of violation and similar items pertaining to the work place and worker safety laws and regulations you have received over the last 5 years. Include all jurisdictions in which you have worked during the specific period.
d) Submit your environmental policy statement and describe what programs if any, you have to prevent discharges, spills and emissions in violation of environmental regulations in areas where you work.
e) Describe in detail your environmental record including any major environmental achievements or citations, summons, tickets, notices to quit, judgements, fines, notices of violations, guilty pleas or convictions pertaining to environmental laws and regulations involving your Company / Division over the last 5 years.



No. Question Response Accountable Person or Owner Documented Communicated or Implemented Verified or Audited Other
1
Does your company have a corporate policy, which addresses safety and health considerations? Yes
No Sr. Mgmt.
Project Mgmt.
Supervisors
Workers
Safety Dept. Yes
In Progress
No Yes
In Progress
No Annually
Quarterly
Monthly
Other
No Attach document.
2
Does your company have an inventory of safety and health beliefs, principles, desired behaviors, and / or key elements? Yes
No Sr. Mgmt.
Project Mgmt.
Supervisors
Workers
Safety Dept. Yes
In Progress
No Yes
In Progress
No Annually
Quarterly
Monthly
Other
No Attach document(s)
3
Has your company established any safety and health performance goals? Yes
No Sr. Mgmt.
Project Mgmt.
Supervisors
Workers
Safety Dept. Yes
In Progress
No Yes
In Progress
No Annually
Quarterly
Monthly
Other
No Attach document
4 Attach description of how your company's Senior Management demonstrates commitment and leadership for safety and health considerations.
5
Does your company have a safety and health Management System? Yes
No Sr. Mgmt.
Project Mgmt.
Supervisors
Workers
Safety Dept. Yes
In Progress
No Yes
In Progress
No Annually
Quarterly
Monthly
Other
No Attach document
6
Has your company identified safety and health roles and responsibilities for employees? Yes
No Sr. Mgmt.
Project Mgmt.
Supervisors
Workers
Safety Dept. Yes
In Progress
No Yes
In Progress
No Annually
Quarterly
Monthly
Other
No Attach document or provide description

Have Roles & Responsibilities been identified for:

Sr. Mgmt.
Project Mgmt.
Supervisors
Workers
Safety Dept.
7
Does your company have a dedicated safety and health staff? Yes
No Sr. Mgmt.
Project Mgmt.
Supervisors
Workers
Safety Dept. Yes
In Progress
No Yes
In Progress
No Annually
Quarterly
Monthly
Other
No Attach organization chart and provide descriptions of each position.
8
Who is ultimately accountable for safety and health in your company? Sr. Mgmt.
Project Mgmt.
Supervisors
Workers
Safety Dept. Yes
In Progress
No Yes
In Progress
No Attach description of how this is communicated to all levels of employees.
9
Does your company have a formal set of safety and health rules, policies, and work practices (i.e. Safety Manual or equivalent)? Yes
No Sr. Mgmt.
Project Mgmt.
Supervisors
Workers
Safety Dept. Yes
In Progress
No Yes
In Progress
No Annually
Quarterly
Monthly
Other
No Is documentation easily accessible by all employees?

Yes No
10
Does your company have a structured safety and health training program? Yes
No Sr. Mgmt.
Project Mgmt.
Supervisors
Workers
Safety Dept. Yes
In Progress
No Yes
In Progress
No Annually
Quarterly
Monthly
Other
No Attach list of training content.

Duration of initial training:

1/2 day 1 day
2 days Other

Periodic refresher training?

Yes No
Frequency: ____________

Training facilitated by?

Company 3rd Party

Industry Recognized?

Yes No

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

ผู้รับเหมา: วัน: สิ่งแนบ Aผู้รับเหมาย่อย HSE คุณสมบัติแบบสำรวจ/แบบสอบถามแต่ละผู้รับเหมาย่อยสามารถเสนอโครงการที่จะประเมิน และคะแนนผ่านสุขภาพ ความปลอดภัย และสิ่งแวดล้อมประสิทธิภาพการทำงาน และโปรแกรมความปลอดภัยที่แท้จริงของพวกเขาก่อนเลือก เพื่อให้พวกเขามีคุณสมบัติที่จะทำงานได้อย่างปลอดภัยผู้รับเหมาจะไม่นำมาพิจารณาเว้นแต่ และจนกว่าจะเสร็จสมบูรณ์ และส่งคืนแบบสอบถามนี้สุขภาพ ความปลอดภัย และสิ่งแวดล้อม (HSE) ประสิทธิภาพก) กรุณาแนบสำเนาของบริษัท / ฝ่ายความปลอดภัยนโยบายและความปลอดภัยการจัดการระบบองค์กร การจัดการโครงสร้างและสำเนาคู่มือ HSE ของคุณขให้บริษัทของคุณ / การทำงานของฝ่ายความปลอดภัยประสบการณ์ 3 ปีที่ผ่านมาเกี่ยวกับชั่วโมงบันทึกการบาดเจ็บ สูญเสีย อุบัติเหตุเวลา ผู้ และพนักงานแต่ละc) Describe อ้างรายละเอียด หมายเรียก ตั๋ว ประกาศเลิก ประกาศการละเมิดและรายการที่เกี่ยวข้องกับกฎหมายความปลอดภัยสถานที่ทำงานและผู้ปฏิบัติงานและกฎระเบียบที่ได้รับ 5 ปีเหมือนกัน เงื่อนไขทั้งหมดที่คุณได้ทำงานในระหว่างรอบระยะเวลาระบุไว้d) ส่งของนโยบายสิ่งแวดล้อม และอธิบายโปรแกรมอะไรถ้ามี คุณมีการป้องกันการปล่อย การหกรั่วไหล และปล่อยเป็นการละเมิดกฎหมายสิ่งแวดล้อมในพื้นที่ที่ทำงานอี) อธิบายโดยละเอียดของระเบียนสิ่งแวดล้อมรวมทั้งมีความสำเร็จด้านสิ่งแวดล้อมที่สำคัญ หรืออ้าง เอสเธอร์ ตั๋ว ประกาศเลิก judgements สินไหม แจ้งละเมิด pleas ผิด หรือเรียนเกี่ยวกับสิ่งแวดล้อมตามกฎหมายและระเบียบที่เกี่ยวข้องกับบริษัทของคุณ / หาร 5 ปี 555 ตอบคำถามผู้รับผิดชอบหรือเจ้าของเอกสารสื่อสาร หรือนำไปใช้ตรวจสอบ หรือการตรวจสอบอื่น ๆ1บริษัทมีนโยบายขององค์กร ซึ่งเน้นการพิจารณาความปลอดภัยและสุขภาพหรือไม่ ใช่Mgmt. Sr. ไม่โครงการ Mgmt.ผู้บังคับบัญชาผู้ปฏิบัติงานใช่แผนกความปลอดภัยในระหว่างดำเนินการไม่ใช่ในระหว่างดำเนินการไม่เป็นประจำทุกปีรายไตรมาสรายเดือนอื่น ๆไม่มีเอกสารแนบ2บริษัทมีสินค้าคงคลังของความเชื่อในความปลอดภัยและสุขภาพ หลักการ ระบุพฤติกรรม และ/ หรือองค์ประกอบสำคัญหรือไม่ ใช่Mgmt. Sr. ไม่โครงการ Mgmt.ผู้บังคับบัญชาผู้ปฏิบัติงานใช่แผนกความปลอดภัยในระหว่างดำเนินการไม่ใช่ในระหว่างดำเนินการไม่เป็นประจำทุกปีรายไตรมาสรายเดือนอื่น ๆไม่แนบเอกสาร3มีบริษัทของคุณสร้างความปลอดภัยและสุขภาพประสิทธิภาพเป้าหมายใด ๆ ใช่Mgmt. Sr. ไม่โครงการ Mgmt.ผู้บังคับบัญชาผู้ปฏิบัติงานใช่แผนกความปลอดภัยในระหว่างดำเนินการไม่ใช่ในระหว่างดำเนินการไม่เป็นประจำทุกปีรายไตรมาสรายเดือนอื่น ๆไม่มีเอกสารแนบ คำอธิบายแนบ 4 วิธีของผู้บริหาร ระดับอาวุโสของบริษัทของคุณแสดงให้เห็นถึงความมุ่งมั่นและความเป็นผู้นำในการพิจารณาเรื่องความปลอดภัยและสุขภาพ 5บริษัทของคุณไม่มีความปลอดภัยและระบบการจัดการสุขภาพ ใช่Mgmt. Sr. ไม่โครงการ Mgmt.ผู้บังคับบัญชาผู้ปฏิบัติงานใช่แผนกความปลอดภัยในระหว่างดำเนินการไม่ใช่ในระหว่างดำเนินการไม่เป็นประจำทุกปีรายไตรมาสรายเดือนอื่น ๆไม่มีเอกสารแนบ 6บริษัทได้ระบุบทบาทความปลอดภัยและสุขภาพและความรับผิดชอบสำหรับพนักงานหรือไม่ ใช่Mgmt. Sr. ไม่โครงการ Mgmt.ผู้บังคับบัญชาผู้ปฏิบัติงานใช่แผนกความปลอดภัยในระหว่างดำเนินการไม่ใช่ในระหว่างดำเนินการไม่เป็นประจำทุกปีรายไตรมาสรายเดือนอื่น ๆไม่แนบเอกสาร หรือให้คำอธิบายมีการระบุบทบาทและความรับผิดชอบสำหรับ:Sr. Mgmt.โครงการ Mgmt.ผู้บังคับบัญชาผู้ปฏิบัติงานแผนกความปลอดภัย7บริษัทของคุณมีความปลอดภัยและสุขภาพเสน่ห์ ใช่Mgmt. Sr. ไม่โครงการ Mgmt.ผู้บังคับบัญชาผู้ปฏิบัติงานใช่แผนกความปลอดภัยในระหว่างดำเนินการไม่ใช่ในระหว่างดำเนินการไม่เป็นประจำทุกปีรายไตรมาสรายเดือนอื่น ๆองค์กรไม่แนบแผนภูมิ และคำอธิบายของแต่ละตำแหน่งให้8เป็นผู้รับผิดชอบที่สุดเพื่อความปลอดภัยและสุขภาพในบริษัทของคุณ Sr. Mgmt.โครงการ Mgmt.ผู้บังคับบัญชาผู้ปฏิบัติงานใช่แผนกความปลอดภัยในระหว่างดำเนินการไม่ใช่ในระหว่างดำเนินการไม่แนบรายละเอียดของวิธีนี้คือสื่อสารกับพนักงานทุกระดับ9บริษัทของคุณไม่ได้ตั้งเป็นกฎความปลอดภัยและสุขภาพ นโยบาย และทำงานปฏิบัติ (เช่นคู่มือความปลอดภัยหรือเทียบเท่า) ใช่Mgmt. Sr. ไม่โครงการ Mgmt.ผู้บังคับบัญชาผู้ปฏิบัติงานใช่แผนกความปลอดภัยในระหว่างดำเนินการไม่ใช่ในระหว่างดำเนินการไม่เป็นประจำทุกปีรายไตรมาสรายเดือนอื่น ๆไม่เป็นเอกสารพนักงานทั้งหมดหรือไม่ใช่ไม่มี10บริษัทของคุณมีโครงสร้างความปลอดภัยและโปรแกรมฝึกอบรมสุขภาพ ใช่Mgmt. Sr. ไม่โครงการ Mgmt.ผู้บังคับบัญชาผู้ปฏิบัติงานใช่แผนกความปลอดภัยในระหว่างดำเนินการไม่ใช่ในระหว่างดำเนินการไม่เป็นประจำทุกปีรายไตรมาสรายเดือนอื่น ๆไม่มีรายการแนบเนื้อหาการฝึกอบรมระยะเวลาของการฝึกอบรมเริ่มต้น:1/2 วัน 12 วันอื่น ๆฝึกอบรมฟื้นฟูเป็นครั้งคราวหรือไม่ใช่ไม่มีความถี่: ___อำนวยความสะดวกโดยการฝึกอบรมหรือไม่บริษัทบุคคลที่สาม อุตสาหกรรมรับรู้ใช่ไม่มี

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

ผู้รับเหมา:
วันที่: สิ่งที่แนบมาผู้รับเหมาช่วงการสำรวจคุณสมบัติ HSE / แบบสอบถามแต่ละผู้รับเหมาช่วงได้รับอนุญาตให้เสนอราคาในโครงการจะได้รับการประเมินและจัดอันดับเกี่ยวกับสุขภาพที่ผ่านมา, ความปลอดภัยและประสิทธิภาพการทำงานด้านสิ่งแวดล้อมและโปรแกรมความปลอดภัยที่เกิดขึ้นจริงของพวกเขาก่อนที่จะเลือกในการสั่งซื้อเพื่อให้แน่ใจว่า มีคุณสมบัติที่จะทำงานได้อย่างปลอดภัย. ผู้รับเหมาช่วงจะไม่ได้รับการพิจารณาจนกว่าพวกเขาที่สมบูรณ์และกลับแบบสอบถามนี้. อาชีวอนามัยความปลอดภัยและสิ่งแวดล้อม (HSE) ผลการดำเนินงาน) กรุณาแนบสำเนาของ บริษัท ของคุณ / กอง' นโยบายความปลอดภัยและระบบการจัดการด้านความปลอดภัย องค์กรโครงสร้างการรายงานการจัดการและสำเนาคู่มือการ HSE ของคุณ. ข) ให้สรุปของคุณ บริษัท / กอง' ประสบการณ์ความปลอดภัยสำหรับแต่ละที่ผ่านมา 3 ปีได้รับบาดเจ็บที่บันทึกเกี่ยวกับอุบัติเหตุเวลาที่หายไป, พลพรรคและชั่วโมงการทำงานของพนักงาน. ค) อธิบายในการอ้างอิงรายละเอียดหมายเรียกตั๋วประกาศจะลาออกจากประกาศของการละเมิดและรายการที่คล้ายกันที่เกี่ยวข้องกับสถานที่ทำงานและกฎหมายความปลอดภัยของผู้ปฏิบัติงานและกฎระเบียบที่คุณได้รับในช่วง 5 ปีที่ผ่านมา รวมถึงศาลในที่ที่คุณได้ทำงานในช่วงระยะเวลาที่กำหนด. ง) ส่งคำสั่งนโยบายด้านสิ่งแวดล้อมของคุณและอธิบายสิ่งที่โปรแกรมถ้าคุณจะต้องป้องกันไม่ให้ปล่อยรั่วไหลและการปล่อยมลพิษในการละเมิดกฎระเบียบด้านสิ่งแวดล้อมในพื้นที่ที่คุณทำงาน. จ) อธิบาย ในรายละเอียดบันทึกสิ่งแวดล้อมของคุณรวมถึงความสำเร็จด้านสิ่งแวดล้อมที่สำคัญหรืออ้างอิงหมายเรียกตั๋วประกาศจะลาออกจากการตัดสินปรับแจ้งการละเมิดอ้อนวอนว่ามีความผิดหรือความเชื่อที่เกี่ยวข้องกับกฎหมายสิ่งแวดล้อมและกฎระเบียบที่เกี่ยวข้องกับ บริษัท ของคุณ / กองในช่วง 5 ปีที่ผ่านมาเลขที่ คำถามที่ตอบสนองคนที่รับผิดชอบหรือเจ้าของเอกสารการสื่อสารหรือการดำเนินการตรวจสอบหรือตรวจสอบอื่น ๆ1 บริษัท ของท่านมีนโยบายที่อยู่ที่ปลอดภัยและการพิจารณาสุขภาพ? ใช่ไม่มีซีเนียร์บุคคล. โครงการบุคคล. หัวหน้าคนงานฝ่ายความปลอดภัยใช่ในความคืบหน้าไม่มีใช่ในความคืบหน้าเป็นประจำทุกปีไม่มีรายไตรมาสรายเดือนอื่น ๆไม่มีเอกสารแนบ. 2 ทำ บริษัท ของคุณมีสินค้าคงคลังของความปลอดภัยและความเชื่อด้านสุขภาพหลักการพฤติกรรมที่ต้องการและ / หรือองค์ประกอบที่สำคัญ? ใช่ไม่มีซีเนียร์บุคคล. โครงการบุคคล. หัวหน้าคนงานความปลอดภัยฝ่ายใช่ในความคืบหน้าไม่มีใช่ในความคืบหน้าเป็นประจำทุกปีไม่มีรายไตรมาสรายเดือนอื่น ๆไม่มีเอกสารแนบ (s) 3 บริษัท ของคุณมีความปลอดภัยและเป็นที่ยอมรับเป้าหมายการดำเนินงานด้านสุขภาพใด ๆ ใช่ไม่มีซีเนียร์บุคคล. โครงการบุคคล. หัวหน้าคนงานความปลอดภัยฝ่ายใช่ในความคืบหน้าไม่มีใช่ในความคืบหน้าเป็นประจำทุกปีไม่มีรายไตรมาสรายเดือนอื่น ๆไม่มีเอกสารแนบ4 แนบรายละเอียดของวิธีการที่ผู้บริหารระดับสูงของ บริษัท แสดงให้เห็นถึงความมุ่งมั่นและความเป็นผู้นำในด้านความปลอดภัยและการพิจารณาสุขภาพ. 5 ไม่ บริษัท ของคุณมีความปลอดภัยและระบบการจัดการด้านสุขภาพ? ใช่ไม่มีซีเนียร์บุคคล. โครงการบุคคล. หัวหน้าคนงานฝ่ายความปลอดภัยใช่ในความคืบหน้าไม่มีใช่ในความคืบหน้าเป็นประจำทุกปีไม่มีรายไตรมาสรายเดือนอื่น ๆไม่มีเอกสารแนบ6 บริษัท ของคุณมีการระบุความปลอดภัยและสุขภาพของบทบาทและความรับผิดชอบสำหรับพนักงาน? ใช่. ไม่มีซีเนียร์บุคคล. โครงการบุคคลหัวหน้าคนงานฝ่ายความปลอดภัยใช่ในความคืบหน้าไม่มีใช่ในความคืบหน้าเป็นประจำทุกปีไม่มีรายไตรมาสรายเดือนอื่น ๆไม่มีเอกสารแนบหรือให้คำอธิบายที่มีบทบาทและความรับผิดชอบรับการระบุ: ซีเนียร์ บุคคล. โครงการบุคคล. หัวหน้าคนงานฝ่ายความปลอดภัย7 ทำ บริษัท ของคุณมีความปลอดภัยที่ทุ่มเทและเจ้าหน้าที่สาธารณสุข? ใช่ไม่มีซีเนียร์บุคคล. โครงการบุคคล. หัวหน้าคนงานความปลอดภัยฝ่ายใช่ในความคืบหน้าไม่มีใช่ในความคืบหน้าเป็นประจำทุกปีไม่มีรายไตรมาสรายเดือนอื่น ๆไม่มีการแนบแผนผังองค์กรและให้รายละเอียดของแต่ละตำแหน่ง. 8 ใครเป็นที่สุดรับผิดชอบต่อความปลอดภัยและสุขภาพใน บริษัท ของคุณหรือ ซีเนียร์บุคคล. โครงการบุคคล. หัวหน้าคนงานความปลอดภัยฝ่ายใช่ในความคืบหน้าไม่มีใช่ในความคืบหน้าไม่มีการแนบรายละเอียดของวิธีนี้ก็คือการสื่อสารกับพนักงานทุกระดับ. 9 ทำ บริษัท ของคุณมีชุดที่เป็นทางการของความปลอดภัยและสุขภาพกฎนโยบายและ การทำงาน (เช่นคู่มือการใช้งานความปลอดภัยหรือเทียบเท่า)? ใช่ไม่มีซีเนียร์บุคคล. โครงการบุคคล. หัวหน้าคนงานความปลอดภัยฝ่ายใช่ในความคืบหน้าไม่มีใช่ในความคืบหน้าเป็นประจำทุกปีไม่มีรายไตรมาสรายเดือนอื่น ๆคือไม่มีเอกสารสามารถเข้าถึงได้ง่ายโดยพนักงานทั้งหมดหรือไม่ใช่ไม่มี10 บริษัท ของท่านมีความปลอดภัยที่มีโครงสร้างและโปรแกรมการฝึกอบรมสุขภาพ? ใช่. ไม่มีซีเนียร์บุคคล. โครงการบุคคลหัวหน้าคนงานความปลอดภัยฝ่ายใช่ในความคืบหน้าไม่มีใช่ในความคืบหน้าเป็นประจำทุกปีไม่มีรายไตรมาสรายเดือนอื่น ๆไม่มีการแนบรายชื่อของเนื้อหาการฝึกอบรม. ระยะเวลาในการฝึกอบรมครั้งแรก: 1/2 วันที่ 1 วันที่2 วันอื่น ๆการฝึกอบรมทบทวนเป็นระยะ ๆ ? ใช่ไม่มีความถี่: ____________ ? อำนวยความสะดวกโดยการฝึกอบรมบริษัท 3 พรรค? อุตสาหกรรมได้รับการยอมรับใช่ไม่มี

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

ผู้รับเหมา :

วันที่ :


และคุณสมบัติผู้รับเหมามาสำรวจแบบสอบถาม

แต่ละผู้รับเหมาเข้าประมูลในโครงการจะได้รับการประเมินและจัดอันดับของอดีต สุขภาพ ความปลอดภัย และประสิทธิภาพด้านสิ่งแวดล้อมและความปลอดภัยโปรแกรมที่เกิดขึ้นจริงของพวกเขาก่อนที่จะเลือกในการสั่งซื้อเพื่อให้แน่ใจว่าพวกเขาจะเหมาะสม ทำงานอย่างปลอดภัย
ผู้รับเหมาช่วงจะไม่ได้รับการพิจารณา เว้นแต่และจนกว่าพวกเขาจะเสร็จสมบูรณ์และส่งคืนแบบสอบถามนี้ .
สุขภาพ ความปลอดภัย และสิ่งแวดล้อม ( และ ) ประสิทธิภาพ
) กรุณาแนบสำเนาของนโยบายความปลอดภัยของ บริษัท ของคุณ / แผนกและองค์กรระบบการจัดการความปลอดภัย , การจัดการรายงานโครงสร้างและสำเนาคู่มือ
และของคุณข ) ให้สรุปของบริษัทคุณ / แผนกความปลอดภัยประสบการณ์ของแต่ละที่ผ่านมา 3 ปีเกี่ยวกับการบันทึกการบาดเจ็บ สูญเสียอุบัติเหตุเวลา fatalities และชั่วโมงพนักงานทำงาน .
c ) อธิบายในรายละเอียดอ้างอิงหมายเรียก , ตั๋ว , ประกาศลาออกประกาศของการละเมิดและรายการที่คล้ายกันที่เกี่ยวข้องกับงานสถานที่และกฎหมายความปลอดภัยของคนงาน และข้อบังคับที่คุณได้รับมากกว่า 5 ปีล่าสุด รวมเงื่อนไขทั้งหมดที่คุณได้ทำงานในช่วงระยะเวลาที่เฉพาะเจาะจง .
d ) ยื่นแถลงนโยบายด้านสิ่งแวดล้อม และการอธิบายโปรแกรมถ้าใด ๆที่คุณต้องป้องกันการปล่อย