___________________________________

__________________________________________________________________________________________

30/JUN/2014

Re: Local ID TH140503806/ TH201405008942 FU (1)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product.
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following questions regarding the adverse event – rashes and itching, involving a female patient, 82 Yrs. who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 26/MAY/2014.

Please try to obtain the following information form Dr. Wiwat, Ramathibodi Hospital:

1. Please provide diagnosis of the above mentioned events.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. What treatment medications did the patient receive?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. Please provide the name of the concomitant medications.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


4. In your opinion, are the events related to Forteo? Please include rationale of your assessment.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________




Thanks
Yours sincerely,
ELI LILLY AND COMPANY

Sasithorn Suntharo
Pharmacovigilance Associate




HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________

For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

___

30/JUN/2014

Re: ID ภายใน TH140503806 / TH201405008942 ฟู (1)

ขอบคุณสำหรับการรายงานเหตุการณ์ร้ายที่เราเกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่
เราอยากรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมจะดีกว่าเข้าใจเหตุการณ์รายงาน
กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – หนา และ คัน ผู้ป่วยหญิง Yrs. 82 ที่เกี่ยวข้องกับสมัครสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ใน 26/MAY/2014

กรุณาขอรับแบบฟอร์มต่อไปนี้ข้อมูลดร.วิวัฒน์ โรงพยาบาลรามาธิบดี:

1 กรุณาให้วินิจฉัยเหตุการณ์กล่าว

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. รับผู้ป่วยไม่ได้ยารักษาอะไร?

___

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. กรุณาใส่ชื่อยามั่นใจ

___

___

____________________________________________________________________________


4. ในความคิดของคุณ กิจกรรมเกี่ยวข้องกับ Forteo Please include rationale of your assessment.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

___


ขอบคุณ
คนจริงใจ,
ลีลิลลี่และ บริษัท

คุณศศิธร Suntharo
รศ Pharmacovigilance


ลายเซ็นของ HCP:
วัน:


___

ใช้การภายในสำหรับลีลิลลี่เท่า
ขอวันที่ของใบรับรองของฟูไป HCP:
ชื่อและกำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________

30 / มิ.ย. / 2014

Re : ท้องถิ่น ID th140503806 / th201405008942 ฟู ( 1 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ ผลิตภัณฑ์
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น
รายงานเหตุการณ์กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ( และมีผื่นคัน เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิง 82 ปี ที่สมัคร forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ 26 / พฤษภาคม / 2014

โปรดพยายามที่จะได้รับข้อมูลจาก ดร. วิวัฒน์ โรงพยาบาลรามาธิบดีต่อไปนี้ :

1 กรุณาให้การวินิจฉัยข้างต้นกล่าวถึงเหตุการณ์ .

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________






2 โรคอะไรรักษาแล้วผู้ป่วยที่ได้รับ



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________




3 กรุณาใส่ชื่อของโรคที่ผู้ป่วย ____________________________________________________________________________ .





________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


4 . ในความเห็นของคุณ เป็นเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับ forteo ? กรุณาใส่เหตุผลของการประเมินของคุณ .





____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________






ขอบคุณด้วยความจริงใจ , Eli Lilly และ บริษัท ศศิธร suntharo


pharmacovigilance เชื่อมโยง




HCP ลายเซ็นวันที่ : :






สำหรับ __________________________________________________________________________________ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :