Root causes of the loss of containm

Root causes of the loss of containment

18 The immediate cause of this major incident was the failure of both the ATG
and the IHLS to operate as the fuel level in Tank 912 increased. This was a loss of
‘primary’ containment.
19 During and following the fire there were subsequent failures of ‘secondary’ and
‘tertiary’ containment. So what lay behind the immediate cause and subsequent
failures of containment? In other words, what in terms of the overall management
of operations at this high-hazard site led to these failures? What, in the processes
and systems, failed to deliver the necessary high level of control of site operations?
Understanding these root causes will allow those managing high-hazard industries
to learn from the experience of Buncefield.

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

สาเหตุของการสูญเสียของบรรจุ18 ทันทีสาเหตุของเหตุการณ์สำคัญนี้ความล้มเหลวของทั้ง ATGและ IHLS เพื่อใช้งาน ตามระดับน้ำมันในถัง 912 เพิ่ม นี่คือการสูญเสียบรรจุ 'หลัก'19 มีความล้มเหลวต่อไปของ 'สอง' ระหว่าง และ ต่อไฟ และบรรจุ 'ต่อ' ดังนั้น สิ่งที่วางอยู่เบื้อง หลังสาเหตุทันที และต่อมาความล้มเหลวของบรรจุ ในคำอื่น ๆ อะไรในแง่ของการจัดการโดยรวมการดำเนินงานที่อันตรายสูงนำไปสู่ความล้มเหลวเหล่านี้ อะไร ในกระบวนการและระบบ ล้มเหลวในการส่งมอบการควบคุมการดำเนินการของไซต์ระดับสูงจำเป็นเข้าใจสาเหตุรากเหล่านี้จะช่วยให้อุตสาหกรรมอันตรายสูงผู้จัดการการเรียนรู้จากประสบการณ์ของ Buncefield

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

สาเหตุของการสูญเสียจากภาชนะบรรจุ18 สาเหตุของเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นทันทีที่สำคัญนี่คือความล้มเหลวของทั้ง ATG และ IHLS ในการดำเนินงานเป็นระดับน้ำมันเชื้อเพลิงในถัง 912 เพิ่มขึ้น นี่คือการสูญเสียของบรรจุ 'หลัก'. 19 และในช่วงต่อไปนี้การเกิดไฟไหม้มีความล้มเหลวที่ตามมาของ 'รอง' และ'อุดมศึกษา' บรรจุ ดังนั้นสิ่งที่อยู่เบื้องหลังสาเหตุทันทีและต่อมาความล้มเหลวของการบรรจุ? ในคำอื่น ๆ สิ่งในแง่ของการจัดการโดยรวมของการดำเนินงานที่เว็บไซต์นี้อันตรายสูงนำไปสู่ความล้มเหลวเหล่านี้หรือไม่ อะไรในกระบวนการและระบบล้มเหลวที่จะส่งมอบในระดับสูงที่จำเป็นในการควบคุมการดำเนินงานของเว็บไซต์? การทำความเข้าใจสาเหตุเหล่านี้จะช่วยให้ผู้ที่จัดการอุตสาหกรรมสูงอันตรายที่จะเรียนรู้จากประสบการณ์ของผู้ Buncefield

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

สาเหตุหลักของการสูญเสียการควบคุม

18 สาเหตุทันที เหตุการณ์สำคัญนี้คือความล้มเหลวของทั้ง ATG
และ ihls เพื่อใช้เป็นเชื้อเพลิงในถังในระดับที่เพิ่มขึ้น นี้คือการสูญเสีย

19 ในระหว่าง 'primary ' แล้ว และต่อไปนี้ไฟมีภายหลังความล้มเหลวของ ' รอง '
'tertiary ' แล้ว แล้ววางหลังสาเหตุทันที และต่อมา
ความล้มเหลวของการแก้ไข ? ในคำอื่น ๆแล้วในแง่ของการจัดการโดยรวมของการดำเนินงานที่เว็บไซต์อันตราย
สูงทำให้เกิดความล้มเหลวเหล่านี้ ? อะไรในระบบกระบวนการ
และล้มเหลวในการส่งมอบในระดับที่จำเป็นในการควบคุมการดำเนินการเว็บไซต์
เข้าใจรากสาเหตุเหล่านี้จะช่วยให้ผู้บริหารอุตสาหกรรมอันตรายสูง
ที่จะเรียนรู้จากประสบการณ์ของ buncefield .