ConclusionsA new method to analyse

Conclusions
A new method to analyse accidents has been proposed by combining
the accident analysis methodology of CASMET with the
Technique for the Retrospective and predictive Analysis of Cognitive
Errors (TRACEr) to identify the main task errors, technical
equipment and cognitive domains involved in the accidents.
This approach was used to analyse and code grounding (32 vessels)
and collision (32 vessels) accidents. As a consequence of the
type of accidents selected, from the 289 task errors coded 96.5%
were performed on the Bridge and only 3.4% in the Engine Control
Room (ECR) and, therefore, the analysis carried out has only covered
the analysis of bridge task errors.
It was found that the majority of the user failures fall in the task
error category Navigation (28.7%), which is strongly related to the
conduction of the vessel underway, inbounding or out bounding
from a port/channel, if the pilot is on board or not (e.g. Pilotage)
and if the OOW is using instruments (e.g. Satellite Navigation,
Radar Navigation etc.) or not (e.g. Dead-Reckoning). The great
amount of errors related to ‘Supervision of bridge tasks’ (17.2%)
has shown a fragile bridge environment often influenced negatively
by organisational and internal/external environment performance
shaping factors. The technical equipment involved in the
majority of the accidents is the Radar with 21.7% of the grand total.
With regards to the internal context within which the operators
perform the erroneous acts, the main cognitive domains involved
is Decision Making (43%) suggesting that the operator received
the crucial information necessary to perform the action, processed
it correctly, but came to a wrong conclusion and thus took a wrong
decision. The high percentage of errors falling in this cognitive
domain indicates that the capacity of the crew members to adjust
their performance to a new condition of the system is very low.
Furthermore the main Internal Error Mode (IEM) is ‘No Detection’
17.9% (e.g. not paying enough attention to the vessel position,
not identifying a ship in route of collision or an off-route not recognise,
etc.) falling in the cognitive domain of Perception, which
implies that often the operators fail to observe the information of
the technical equipment involved (e.g. Echo Sounder, Radar ARPA
alarms, GPS, ECS, etc.) and therefore take actions on wrong
prerequisites.
The analysis of the grounding and collision accidents separately
revealed that errors on Supervision ‘of bridge tasks’ have a high
incidence on grounding accident and the main instruments/
equipment involved are Paper Charts and the Radar (10.8%).
Moreover the main Cognitive Domain category in groundings is
‘Decision Making’ and ‘Perception’ with the main IEM ‘No detection’
and the task errors are mainly affected by organisational and
External/Internal PSFs.
On the other hand collisions typically involve errors in Navigation
tasks that include the use of the Radar and the VHF radio. Task
errors are frequently associated to Decision Making cognitive
domain and linked to the IEMs of ‘Poor decision/planning’, and are
often affected by PSF related to ‘Organisational Procedures’, ‘Staffing
Characteristics’, ‘fatigue’ and ‘Inadequate training/ instructions’.

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

บทสรุปวิธีการใหม่ในการวิเคราะห์อุบัติเหตุที่ได้รับการเสนอ โดยรวมวิธีการวิเคราะห์อุบัติเหตุของ CASMET ด้วยการเทคนิคสำหรับการย้อนหลัง และคาดการณ์วิเคราะห์ขององค์ความรู้ข้อผิดพลาด (TRACEr) เพื่อระบุภารกิจหลักข้อผิดพลาด เทคนิคอุปกรณ์และโดเมนทางปัญญาที่เกี่ยวข้องในอุบัติเหตุวิธีการนี้ใช้ในการวิเคราะห์ และรหัสดิน (32 หลอด)และอุบัติเหตุชน (32 หลอด) เป็น consequence ของการชนิดของอุบัติเหตุที่เลือก จาก 289 งานข้อผิดพลาดรหัส 96.5%ดำเนินการบนสะพานและเพียง 3.4% ในการควบคุมเครื่องยนต์ห้อง (ECR) และ ดังนั้น การวิเคราะห์ดำเนินได้ครอบคลุมเท่านั้นการวิเคราะห์ข้อผิดพลาดของงานสะพานพบว่า ส่วนใหญ่ของความล้มเหลวของผู้ที่ตกอยู่ในงานประเภทข้อผิดพลาดนำทาง (28.7%), ซึ่งความเกี่ยวข้องกับการการนำเรือ inbounding หรือวิ่งออกกำลังจากท่าเรือ/ช่องสัญญาณ ถ้าเป็นนักบินบนเครื่อง หรือไม่ (เช่น Pilotage)และ ถ้า OOW การใช้เครื่องมือ (เช่นดาวเทียมนำทางเรดาร์นำทางฯลฯ) หรือไม่ (เช่นตายคำนวณเที่ยว) ยอดเยี่ยมจำนวนข้อผิดพลาดที่เกี่ยวข้องกับ 'ดูแลงานสะพาน' (17.2%)แสดงให้เห็นสภาพแวดล้อมที่เปราะบางสะพานที่มักจะได้รับอิทธิพลในเชิงลบตามประสิทธิภาพของสภาพแวดล้อมภายใน/ภายนอก และองค์กรสร้างปัจจัย อุปกรณ์ทางเทคนิคที่เกี่ยวข้องในการส่วนใหญ่ของอุบัติเหตุเป็นเรดาร์ 21.7% ของผลรวมเกี่ยวกับบริบทภายในซึ่งผู้ประกอบการทำ กระทำผิด หลักทางปัญญาโดเมนเกี่ยวข้องเป็นการตัดสิน (43%) แนะนำว่า ผู้ประกอบการที่ได้รับข้อมูลสำคัญที่จำเป็นในการดำเนินการ การประมวลผลได้อย่างถูกต้อง แต่มาถึงข้อสรุปที่ไม่ถูกต้อง และจึง เอาผิดตัวการตัดสินใจ เปอร์เซ็นต์สูงของข้อผิดพลาดที่ลดลงในความรู้ความเข้าใจโดเมนแสดงว่า ความจุของลูกเรือการปรับปฏิบัติการเงื่อนไขใหม่ของระบบจะต่ำมากนอกจากนี้ การหลักภายในผิดพลาดโหมด (IEM) เป็น 'ไม่มีการตรวจสอบ'17.9% (เช่นไม่สนใจพอกับตำแหน่งเรือระบุเรือในเส้นทางของการชนหรือการปิดเส้นทางไม่รู้จักฯลฯ) ตกในโดเมนของการรับรู้ ความรู้ความเข้าใจที่หมายถึงว่า บ่อยครั้งผู้ประกอบการล้มตามข้อมูลของอุปกรณ์ทางเทคนิคที่เกี่ยวข้อง (เช่นเอคโค่ เรดาร์ ARPAเตือน GPS, ECS ฯลฯ) ดังนั้น การทำบนผิดข้อกำหนดเบื้องต้นการวิเคราะห์ดินและชนอุบัติเหตุต่างหากเปิดเผยว่า ข้อผิดพลาดในการดูแล 'ของงานสะพาน' มีสูงเกิดบนดินอุบัติเหตุและตราสารหลัก /อุปกรณ์ที่เกี่ยวข้องได้กระดาษชาร์ตและเรดาร์ (10.8%)นอกจากนี้ เป็นหมวดหมู่องค์ความรู้เมนหลักใน groundings'ตัดสินใจ' และ 'รับรู้' กับ IEM หลัก 'ไม่มีการตรวจสอบ'และข้อผิดพลาดของงานส่วนใหญ่ได้รับผลกระทบ โดยองค์กร และPSFs ภายนอกและภายในคง ชนมักจะเกี่ยวข้องกับข้อผิดพลาดในการนำทางงานที่มีการใช้เรดาร์และวิทยุ VHF งานข้อผิดพลาดเกี่ยวข้องในการตัดสินความรู้ความเข้าใจโดเมน และเชื่อมโยงกับ IEMs 'จนตัดสินใจ/การวางแผนของ' และมักจะได้รับผลกระทบ โดย PSF ที่เกี่ยวข้องกับ 'กระบวนการองค์กร', ' พนักงานลักษณะ 'เหนื่อย' และ ' การฝึกอบรมไม่เพียงพอ / แนะนำ

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

สรุปผลการวิจัย
วิธีใหม่ในการวิเคราะห์การเกิดอุบัติเหตุได้รับการเสนอโดยการรวม
วิธีการวิเคราะห์อุบัติเหตุ CASMET กับ
เทคนิคในการวิเคราะห์ย้อนหลังและการคาดการณ์ขององค์ความรู้
ข้อผิดพลาด (Tracer) เพื่อระบุข้อผิดพลาดที่งานหลักทางด้านเทคนิค
อุปกรณ์และโดเมนองค์ความรู้ที่เกี่ยวข้องในการเกิดอุบัติเหตุ
วิธีการนี้ถูกนำมาใช้ในการวิเคราะห์และรหัสดิน (32 เรือ)
และการชนกัน (32 เรือ) เกิดอุบัติเหตุ เป็นผลมาจากที่
ประเภทของการเกิดอุบัติเหตุที่เลือกจากข้อผิดพลาดในงาน 289 รหัส 96.5%
ได้ดำเนินการบนสะพานและมีเพียง 3.4% ในช่วงควบคุมเครื่องยนต์
มเซอร์วิส (ECR) และดังนั้นการวิเคราะห์ดำเนินการได้ครอบคลุมเพียง
การวิเคราะห์ของสะพาน ข้อผิดพลาดของงาน.
มันก็พบว่าส่วนใหญ่ของความล้มเหลวของผู้ใช้ตกอยู่ในงาน
ประเภทการผิดพลาดในการนำ (28.7%) ซึ่งเป็นที่มั่นกับ
การนำของเรือชิ้น inbounding หรือออกวิ่ง
จากพอร์ต / ช่องถ้าหากนักบิน อยู่ในคณะกรรมการหรือไม่ (เช่น Pilotage)
และถ้า OOW คือการใช้เครื่องมือ (เช่นนำทางผ่านดาวเทียม,
เรดาร์นำร่อง ฯลฯ ) หรือไม่ (เช่นตาย Reckoning) ผู้ยิ่งใหญ่
ปริมาณของข้อผิดพลาดที่เกี่ยวข้องกับ 'การกำกับดูแลของงานสะพาน (17.2%)
ได้แสดงให้เห็นสภาพแวดล้อมที่สะพานบอบบางมักจะได้รับอิทธิพลทางลบ
โดยองค์กรและภายใน / ภายนอกประสิทธิภาพสภาพแวดล้อม
ปัจจัยที่กำหนด อุปกรณ์ทางเทคนิคที่เกี่ยวข้องใน
ส่วนใหญ่ของการเกิดอุบัติเหตุคือเรดาร์ 21.7% ของทั้งหมดที่ยิ่งใหญ่.
ด้วยการไปถึงบริบทภายในซึ่งผู้ประกอบการ
ดำเนินการการกระทำที่ผิดพลาดโดเมนองค์ความรู้หลักที่เกี่ยวข้อง
คือการตัดสินใจ (43%) บอกว่า ผู้ประกอบการที่ได้รับ
ข้อมูลที่สำคัญจำเป็นที่จะต้องดำเนินการตามที่ประมวลผล
ได้อย่างถูกต้อง แต่มาถึงข้อสรุปที่ผิดจึงเอาที่ไม่ถูกต้อง
ในการตัดสินใจ เปอร์เซ็นต์สูงของข้อผิดพลาดที่ตกอยู่ในองค์ความรู้นี้
โดเมนบ่งชี้ว่าความจุของลูกเรือในการปรับ
ประสิทธิภาพการทำงานของพวกเขาให้อยู่ในสภาพใหม่ของระบบอยู่ในระดับต่ำมาก.
นอกจากหลักโหมดข้อผิดพลาดภายใน (IEM) เป็น 'ไม่มีการตรวจสอบ'
17.9% ( เช่นไม่ให้ความสนใจมากพอที่จะตำแหน่งเรือ
ไม่ได้ระบุเรือในเส้นทางที่มีการปะทะกันหรือปิดเส้นทางไม่รู้จัก
ฯลฯ ) ตกอยู่ในโดเมนองค์ความรู้ของการรับรู้ซึ่ง
แสดงให้เห็นว่าผู้ประกอบการมักจะล้มเหลวในการสังเกตข้อมูลของ
อุปกรณ์ทางเทคนิคที่เกี่ยวข้อง (เช่น Echo Sounder เรดาร์อาภา
เตือนภัย, GPS, ECS, ฯลฯ ) และดังนั้นจึงดำเนินการเกี่ยวกับการผิด
ข้อกำหนดเบื้องต้น.
การวิเคราะห์ดินและการปะทะกันเกิดอุบัติเหตุแยก
เปิดเผยว่าข้อผิดพลาดในการกำกับดูแลของงานสะพานสูงมี
อุบัติการณ์ อุบัติเหตุดินและเครื่องมือหลัก /
อุปกรณ์ที่เกี่ยวข้องแผนภูมิกระดาษและเรดาร์ (10.8%).
นอกจากนี้หลักหมวดหมู่ Cognitive Domain ใน groundings คือ
การตัดสินใจของ 'และ' รับรู้ 'กับ IEM หลัก' การตรวจสอบไม่ '
และข้อผิดพลาดงาน ได้รับผลกระทบส่วนใหญ่โดยองค์กรและ
ภายนอก / ภายใน PSFs.
ในการชนมืออื่น ๆ มักจะเกี่ยวข้องกับความผิดพลาดในการนำทาง
งานที่รวมถึงการใช้เรดาร์และวิทยุ VHF ที่ งาน
ข้อผิดพลาดที่มักเกี่ยวข้องกับการตัดสินใจทำองค์ความรู้
โดเมนและเชื่อมโยงกับ iems ของ 'ไม่ดีตัดสินใจ / การวางแผน' และได้
รับผลกระทบโดยมักจะ PSF ที่เกี่ยวข้องกับขั้นตอนการองค์กร ',' พนักงาน
ลักษณะ ',' ความเมื่อยล้า 'และ' การฝึกอบรมไม่เพียงพอ / คำแนะนำ '

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

สรุปวิธีการใหม่เพื่อวิเคราะห์การเกิดอุบัติเหตุได้รับการเสนอโดยรวมอุบัติเหตุการวิเคราะห์วิธีการ casmet กับเทคนิคการวิเคราะห์และสังเคราะห์แบบย้อนหลังข้อผิดพลาด ( Tracer ) เพื่อระบุข้อผิดพลาดงานหลักทางเทคนิคอุปกรณ์และโดเมน การมีส่วนร่วมในการเกิดอุบัติเหตุวิธีการนี้ถูกใช้เพื่อวิเคราะห์และสายดิน ( 32 vessels ) รหัสและการชน ( 32 vessels ) อุบัติเหตุ ผลที่ตามมาของประเภทของการเกิดอุบัติเหตุที่เลือกจาก 289 งานข้อผิดพลาดรหัส 96.5%กำลังแสดงอยู่บนสะพานและเพียง 3.4% ในการควบคุมเครื่องห้อง ( ECR ) และ ดังนั้น การวิเคราะห์ดำเนินการได้ครอบคลุมการวิเคราะห์ข้อผิดพลาดของงานสะพานพบว่าส่วนใหญ่ของผู้ใช้ล้มเหลวฤดูใบไม้ร่วง ในงานนำร่องประเภทข้อผิดพลาด ( ร้อยละ 28.7 ) ซึ่งเป็นอย่างยิ่ง ที่ เกี่ยวข้อง กับการนำความร้อนของเรือหรือออกนอก inbounding ดําเนินการอยู่จากพอร์ต / ช่อง ถ้านักบินในบอร์ดหรือไม่ ( เช่นการนำ )และถ้าวุ๊ฟใช้ เครื่องมือ ( การเดินเรือ เช่น ดาวเทียมเรดาร์เดินเรือ ฯลฯ ) หรือไม่ ( เช่นการคำนวณ ) ยอดเยี่ยมจำนวนข้อผิดพลาดที่เกี่ยวข้องกับการนิเทศงานสะพาน ( 17.2 % )ได้แสดงให้เห็นมักจะได้รับอิทธิพลในสภาพแวดล้อมที่เปราะบาง สะพานโดยภายใน / ภายนอกองค์กรและงานสิ่งแวดล้อมการสร้างปัจจัย เทคนิค อุปกรณ์ที่เกี่ยวข้องในส่วนใหญ่ของการเกิดอุบัติเหตุคือเรดาร์กับ 21.7 % ของทั้งหมดที่ยิ่งใหญ่โดยพิจารณาถึงบริบทภายใน ซึ่งผู้ประกอบการแสดงการกระทำที่ผิดพลาด หลักคิดที่เกี่ยวข้องกับโดเมนคือการตัดสินใจ ( 43% ) แนะนำว่า ผู้ประกอบการที่ได้รับที่สำคัญข้อมูลที่จำเป็นเพื่อดำเนินการแปรรูปมันถูกต้อง แต่มาผิดจึงเอาผิดการตัดสินใจ เปอร์เซ็นต์สูงของข้อผิดพลาดลดลงในทางปัญญาโดเมนที่ระบุว่า ความสามารถของลูกเรือเพื่อปรับประสิทธิภาพของพวกเขาที่จะเป็นเงื่อนไขใหม่ของระบบต่ำมากนอกจากนี้หลักข้อผิดพลาดภายในโหมด ( iem ) คือ " " ไม่ตรวจจับ17.9 % ( เช่น ไม่ได้สนใจ พอเรือตำแหน่งไม่ระบุเส้นทางของการชนกันของเรือในหรือนอกเส้นทาง ไม่รู็จักฯลฯ ) อยู่ในพิสัยของการรับรู้ ซึ่งพบว่า ผู้ประกอบการมักจะล้มเหลวที่จะสังเกตข้อมูลเทคนิค อุปกรณ์ที่เกี่ยวข้อง ( เช่น echo sounder , อาภา เรดาร์สัญญาณเตือนภัย , GPS , ECS , ฯลฯ ) และจึงใช้การกระทำที่ผิดเบื้องต้น .การวิเคราะห์ดินและอุบัติเหตุการชนกันต่างหากพบข้อผิดพลาดในการนิเทศงานของ " " สะพานมีสูงเกิดบนดินและอุปกรณ์หลัก / อุบัติเหตุอุปกรณ์ที่เกี่ยวข้องกับแผนภูมิกระดาษและเรดาร์ ( 10.8% )นอกจากนี้ เป็นหลัก พุทธิพิสัยใน groundings ประเภทการตัดสินใจ " และ " รับรู้ " กับ " " iem หลักไม่ตรวจจับและงานส่วนใหญ่ที่ได้รับผลกระทบ โดยองค์กรและข้อผิดพลาดpsfs ภายในภายนอก /บนมืออื่น ๆที่เกี่ยวข้องกับการชนโดยความผิดพลาดในการเดินเรืองานที่รวมการใช้เรดาร์และวิทยุ VHF . งานข้อผิดพลาดที่มักเกี่ยวข้องกับการตัดสินใจรับรู้โดเมนเชื่อมโยงกับ IEMS " จนตัดสินใจ / วางแผน และเป็นมักจะได้รับผลกระทบโดย PSF เกี่ยวข้องกับขั้นตอนขององค์กร " " พนักงานคุณลักษณะ " , " ความเหนื่อย " และ " ไม่เพียงพอ การใช้ "