___________________________________

__________________________________________________________________________________________


Re: Local ID TH141100448 / TH201411002310 FU (1)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product.
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following questions regarding the adverse event – tension pain in the right knee joint involving a female patient, 73Yrs. who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 04/NOV/2014.

Please try to obtain the following information from the physician (preferable) or the initial reporter:

1. Please provide onset date, final diagnosis, outcome and treatment administered for the body pain.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. Please provide a possible cause for the tension pain in right knee joint and body pain.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. Were the events related to Forteo? If yes, please provide a brief explanation.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


Thanks
Yours sincerely,
ELI LILLY AND COMPANY

Sasithorn Suntharo
Pharmacovigilance Associate






HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________

For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

__________________________________________________________________________________________Re: ID ภายใน TH141100448 / TH201411002310 ฟู (1)ขอบคุณสำหรับการรายงานเราเหตุการณ์ร้ายที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ เราอยากเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมการรายงานเหตุการณ์เข้าใจดีกรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ร้ายความตึงเครียดปวดในข้อเข่าขวาเกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิง 73Yrs. ผู้เป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 04/NOV/2014 กรุณาพยายามรับข้อมูลจากแพทย์ (กว่า) หรือโปรแกรมรายงานเริ่มต้น: 1. กรุณาให้วันเริ่มมีอาการ การวินิจฉัยขั้นสุดท้าย ผลลัพธ์ และบริหารสำหรับอาการปวดร่างกายการรักษา____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2. กรุณาใส่ได้สำหรับตึงปวดเข่าขวาร่วมกับอาการปวดร่างกาย____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3. มีกิจกรรมที่เกี่ยวข้องกับ Forteo ถ้าใช่ กรุณาให้คำอธิบายโดยสังเขป____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ขอบคุณคนจริงใจลิลลี่ลี และบริษัทคุณศศิธร Suntharoรศ Pharmacovigilanceลายเซ็นของ HCP:วัน: __________________________________________________________________________________สำหรับเอลีลิลลี่ภายในใช้เท่านั้น วันที่ของคำขอยืนยันฟูไป HCP: ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________


Re : ท้องถิ่น ID th141100448 / th201411002310 ฟู ( 1 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ ผลิตภัณฑ์
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น
รายงานเหตุการณ์กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์โดยแรง ความเจ็บปวดในเข่าขวาเกี่ยวข้องกับหญิงผู้ป่วย 73yrs ใครสมัคร forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ใน 04 / Nov / 2014

โปรดพยายามที่จะได้รับข้อมูลจากแพทย์ดังต่อไปนี้ ( ดีกว่า ) หรือเริ่มต้นนักข่าว :

1 กรุณาระบุวันเริ่มการวินิจฉัยขั้นสุดท้ายบริหารผลและการรักษาสำหรับความเจ็บปวดของร่างกาย ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ .








____________________________________________________________________________ 2 กรุณาระบุสาเหตุที่เป็นไปได้สำหรับความตึงเครียด ความเจ็บปวดในเข่าขวา และความเจ็บปวดของร่างกาย .

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________






3 มีเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับ forteo ? ถ้าใช่ โปรดให้คำอธิบายสั้น ๆ .



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________




ขอบคุณด้วยความจริงใจ , Eli Lilly และ บริษัท ศศิธร suntharo


pharmacovigilance เชื่อมโยง






HCP ลายเซ็นวันที่ : :






__________________________________________________________________________________สำหรับ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :