___________________________________

__________________________________________________________________________________________


Re: Local ID TH140404035 / TH201404009947 FU (2)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product.
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following questions regarding the adverse event – itch over her body, involving a female patient, 80 Yrs who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 29/APR/2014.

Please follow up for the following information:

1. Relevant medical history

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. When will Forteo be restarted?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. Have the events improved after stopping therapy?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


4. When did the rash abate in relation to stopping teriparatide?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


5. Did she take any corrective treatment?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________



Thanks
Yours sincerely,
ELI LILLY AND COMPANY

Sasithorn Suntharo
Pharmacovigilance Associate



HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________

For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

___


Re: ภายใน ID TH140404035 / FU TH201404009947 (2)

ขอบคุณสำหรับการรายงานเหตุการณ์ร้ายที่เราเกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่
เราอยากรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมให้เข้าใจดีกว่าการรายงานเหตุการณ์การ
กรุณาตอบสนองต่อคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – คันทั่วร่างกาย เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเพศหญิง อายุ 80 ปีที่เป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 29/APR/2014

กรุณาติดตามในรายละเอียดต่อไปนี้:

1 Relevant medical history

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. When will Forteo be restarted?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. Have the events improved after stopping therapy?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


4. เมื่อได้ผื่นที่ร้าเกี่ยวกับหยุด teriparatide ?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


5. เธอจะรักษาแก้ไขใด ๆ ?

___

___

___


ขอบคุณ
ของคุณด้วยความจริงใจ,
ลีลิลลี่และ บริษัท

คุณศศิธร Suntharo
รศ Pharmacovigilance


ลายเซ็นของ HCP:
วัน:


___

สำหรับเอลีลิลลี่ภายในใช้เฉพาะ
ขอวันที่ของใบรับรองของฟูไป HCP:
ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

__________________________________________________________________________________________ Re: ID ท้องถิ่น TH140404035 / TH201404009947 FU (2) ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่เราอยากจะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจเหตุการณ์รายงานกรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - คันทั่วร่างกายของเธอที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเพศหญิง 80 ปีผู้ที่ได้สมัครเป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่ในวันที่ 29 / เมษายน / 2014 โปรดปฏิบัติตามขึ้นสำหรับข้อมูลต่อไปนี้1 ที่เกี่ยวข้องทางการแพทย์ เมื่อ Forteo เป็น มีเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นหลังจากหยุด เมื่อไหร่ที่ผื่นลดน้อยลงเมื่อเทียบกับการหยุด เธอใช้เวลาการแก้ไขใด ๆ นับถืออีไลลิลลี่และ บริษัทศศิธร Suntharo ใช้ยาร่วมHCP ของลายเซ็น: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันที่ยืนยันการร้องขอ FU ส่งไปยัง HCP: ชื่อและที่กำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________


Re : ท้องถิ่น ID th140404035 / th201404009947 ฟู ( 2 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ ผลิตภัณฑ์
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น รายงานเหตุการณ์
กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ( คันทั่วร่างกายของเธอที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิง 80 ปีที่สมัคร forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่เมื่อ 29 / เม.ย. / 2014

โปรดติดตามสำหรับข้อมูลต่อไปนี้ :

1 ประวัติทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้อง





____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


2 เมื่อจะ forteo ต้องเริ่มต้นใหม่ ? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________








____________________________________________________________________________ 3มีเหตุการณ์ดีขึ้นหลังจากหยุดการรักษา ? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________








____________________________________________________________________________ 4 เมื่อไหร่ผื่นทุเลาในความสัมพันธ์กับการหยุด teriparatide ?

____________________________________________________________________________






____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 5 เธอใช้เวลาการแก้ไขใด ๆ



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________







ขอบคุณด้วยความจริงใจ , อีไลลิลลี่และ บริษัท ศศิธร suntharo






pharmacovigilance เชื่อมโยง HCP ลายเซ็นวันที่ : :






__________________________________________________________________________________สำหรับ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :