Elgin Aircraft had claims processin

Elgin Aircraft had claims processing and claims payment departments to administer its health care plans. The company
was self-insured for claims under $50,000. Claims above this amount were forwarded to an independent insurance company.
The claims processing department’s responsibility was to verify the necessary documentation for payment and then to forward
the documentation to the claims payment department. The claims payment department approved and signed the payments.
Elgin employees had a choice between two different types of insurance plans. The first was a health maintenance
organization (HMO) plan in which employees went to an approved doctor. Elgin had a contract with a group of medical doctors
who treated the employees for a set fee. The second plan allowed employees to go to doctors of their own choice rather than to
the HMO, but only 80 percent of their medical bills were paid by Elgin.
Management believed that the company had an excellent internal control system. In addition, the company continually
had various auditors on its premises: outside auditor, and internal auditors. Health claims were processed from an extensive
form filled out by the attending physician and a statement from his or her office verifying the nature of the dollar amount of the
treatment. This form was given to the claims processing department, which would verify the following;
- The patient was an employee of Elgin Aircraft.
- Treatments were covered by the plan.
- Amounts charged were within approved guidelines.
- Amount of the claims per individual for the year were not over $50,000; if they were, a claim was submitted to the
insurance company.
- Which plan the employee was on, and that the calculation for payment was correct.
After verification of the above facts, the claims were forwarded to the claims payment department, which paid the
doctor directly. No payments ever went to employees.
One day, an outside auditor observed the manager of the claims payment department taking her department employees
to lunch in a chauffeured limousine. The auditor was curious about how the manager could afford such expensive occasions
and was concerned that the cost of the lunch and the limousine were being paid for by the government. In speaking with the
vice president of finance, he learned that the manager was “one of the company’s best employees.” He also learned that she
had never missed a day of work in the last 10 years. She was indeed a very conscientious employee, and her department had
one of the best efficiency ratings in the entire company because of her outstanding management.
Auditor started to examine medical expenses and found that this account continuously increase over 4 years, although
number of staff is not significantly increased. Concerned about the limousine and other indicators of fraud, the auditor
began an investigation that revealed that the claims payment department manager had embezzled over $12 million from
Elgin Aircraft in four years. Her scheme involved setting up 22 dummy “doctors” who would submit medical bills for
employees who had not had much medical work during the year. Her fictitious doctors would create claims forms and
submit them to the claims processing department. The claims processing department would send the approved forms to the
claims payment department, which would then send payment to the dummy doctors.

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

เอลกินอากาศยานมีการประมวลผลการเรียกร้องและการเรียกร้องหน่วยงานการชำระเงินในการจัดการวางแผนการดูแลสุขภาพของตน บริษัท
ได้รับการประกันเองสำหรับการเรียกร้องภายใต้ $ 50,000 การเรียกร้องดังกล่าวข้างต้นเงินจำนวนนี้ได้รับการส่งต่อไปยัง บริษัท ประกันภัยที่เป็นอิสระ. เรียกร้องการประมวลผลความรับผิดชอบของกรมคือการตรวจสอบเอกสารที่จำเป็นสำหรับการชำระเงินแล้วส่งเอกสารไปยังแผนกการชำระเงินการเรียกร้อง ฝ่ายการชำระเงินการเรียกร้องได้รับการอนุมัติและลงนามการชำระเงิน. พนักงานเอลจินมีทางเลือกระหว่างสองประเภทที่แตกต่างกันของแผนประกัน เป็นครั้งแรกที่การบำรุงรักษาสุขภาพองค์กร (กรมธรรม์) แผนในการที่พนักงานไปแพทย์ได้รับการอนุมัติ เอลจินมีสัญญากับกลุ่มของแพทย์เป็นผู้ที่ได้รับการรักษาพนักงานค่าที่ตั้งไว้ แผนสองได้รับอนุญาตให้พนักงานที่จะไปให้แพทย์ของทางเลือกของตัวเองมากกว่าที่จะกรมธรรม์ แต่เพียงร้อยละ 80 ของค่ารักษาพยาบาลของพวกเขาได้รับเงินจากเอลกิน. บริหารเชื่อว่า บริษัท มีระบบการควบคุมภายในที่ดี นอกจากนี้ บริษัท ฯ อย่างต่อเนื่องมีผู้สอบบัญชีที่แตกต่างกันในสถานที่: นอกของผู้สอบบัญชีและผู้ตรวจสอบภายใน สุขภาพการเรียกร้องที่ถูกประมวลผลจากหลากหลายรูปแบบที่เต็มไปด้วยการโดยแพทย์ที่เข้าร่วมและคำสั่งจากสำนักงานของเขาหรือเธอตรวจสอบลักษณะของจำนวนเงินของการรักษา รูปแบบนี้ได้รับการเรียกร้องการประมวลผลแผนกซึ่งจะตรวจสอบต่อไปนี้- ผู้ป่วยที่เป็นพนักงานของเอลกินเครื่องบิน. - การรักษาที่ถูกปกคลุมด้วยแผน. - จำนวนเงินที่เรียกเก็บได้ในแนวทางที่ได้รับอนุมัติ. - จำนวนของการเรียกร้องต่อบุคคลสำหรับ ปีที่ผ่านมาไม่เกิน 50,000 $; ถ้าพวกเขาเรียกร้องที่ถูกส่งไปยังบริษัท ประกันภัย. - ที่วางแผนการทำงานของพนักงานเป็นอยู่และการคำนวณสำหรับการชำระเงินที่ถูกต้อง. หลังจากการตรวจสอบข้อเท็จจริงดังกล่าวข้างต้นการเรียกร้องถูกส่งต่อไปยังแผนกการชำระเงินการเรียกร้องซึ่งจ่ายแพทย์โดยตรง การชำระเงินไม่เคยไปให้กับพนักงาน. วันหนึ่งผู้สอบบัญชีภายนอกสังเกตผู้จัดการฝ่ายการชำระเงินการเรียกร้องการพนักงานแผนกของเธอไปรับประทานอาหารกลางวันในรถลีมูซีน chauffeured ผู้สอบบัญชีคืออยากรู้เกี่ยวกับวิธีการที่ผู้จัดการสามารถจ่ายราคาแพงเช่นโอกาสและเป็นกังวลว่าค่าใช้จ่ายของกลางวันและรถลีมูซีนที่ถูกจ่ายให้กับรัฐบาล ในการพูดกับรองประธานฝ่ายการเงิน, เขาได้เรียนรู้ว่าผู้จัดการคือ "หนึ่งในพนักงานที่ดีที่สุดของ บริษัท ฯ ." นอกจากนี้เขายังได้เรียนรู้ว่าเธอไม่เคยพลาดวันของการทำงานในช่วง10 ปีที่ผ่านมา เธอแน่นอนเป็นพนักงานที่ขยันขันแข็งมากและแผนกของเธอได้ดีที่สุดแห่งหนึ่งจัดอันดับประสิทธิภาพใน บริษัท ทั้งหมดเพราะการจัดการที่โดดเด่นของเธอ. ผู้สอบบัญชีที่เริ่มต้นในการตรวจสอบค่าใช้จ่ายทางการแพทย์และพบว่าบัญชีนี้อย่างต่อเนื่องเพิ่มขึ้นในช่วง 4 ปีที่ผ่านมาแม้ว่าจะมีจำนวนพนักงานไม่ได้เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ความกังวลเกี่ยวกับรถลีมูซีนและตัวชี้วัดอื่น ๆ ของการทุจริตการสอบบัญชีเริ่มการสืบสวนที่เผยให้เห็นว่าการชำระเงินผู้จัดการฝ่ายเรียกร้องได้ยักยอกเงินกว่า$ 12,000,000 จากเอลกินอากาศยานในรอบสี่ปี โครงการที่เกี่ยวข้องกับการตั้งค่าของเธอเพิ่มขึ้น 22 หุ่น "หมอ" ที่จะส่งค่ารักษาพยาบาลสำหรับพนักงานที่ไม่ได้มีการทำงานทางการแพทย์มากในช่วงปี แพทย์โกหกของเธอจะสร้างรูปแบบการเรียกร้องและส่งพวกเขาไปยังแผนกการประมวลผลการเรียกร้อง แผนกการประมวลผลการเรียกร้องจะส่งในรูปแบบที่ได้รับการอนุมัติไปยังแผนกการชำระเงินการเรียกร้องซึ่งก็จะส่งการชำระเงินให้แพทย์หุ่น

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

เอลกินอ้างว่าอากาศยานมีการประมวลผลและการเรียกร้องการชำระเงินแผนกบริหารแผนการดูแลสุขภาพของ บริษัทประกันอ้างว่าตนเอง
อยู่ภายใต้ $ 50 , 000 สิทธิเรียกร้องเหนือยอดนี้ส่งต่อไปยัง บริษัท ประกันที่เป็นอิสระ การเรียกร้องการประมวลผล
แผนกความรับผิดชอบคือตรวจสอบเอกสารที่จำเป็นสำหรับการชำระเงินแล้วส่งต่อ
เอกสารเพื่อการชำระเงินกรม การเรียกร้องการชำระเงินกรมอนุมัติและลงนามในการชำระเงิน .
Elgin พนักงานเลือกได้ระหว่างสองประเภทของแผนประกัน ตัวแรกเป็นองค์กรดูแลรักษาสุขภาพ ( HMO )
แผนการในที่พนักงานต้องได้รับการอนุมัติแพทย์ เอลกิน มีสัญญากับ กลุ่มแพทย์
ผู้ที่ถือว่าพนักงานชุดค่าแผนการที่สอง อนุญาตให้พนักงานที่จะไปให้แพทย์ของทางเลือกของพวกเขาเองมากกว่า

HMO แต่เพียง 80 เปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลของพวกเขาจ่ายโดย Elgin . การจัดการเชื่อว่า บริษัท มีการควบคุมภายในที่ดี นอกจากนี้ บริษัท ฯอย่างต่อเนื่อง
มีต่าง ๆ ในสถานที่ของ : นอกผู้สอบบัญชีและผู้ตรวจสอบภายในอ้างสุขภาพที่ถูกประมวลผลจากกว้างขวาง
แบบฟอร์มกรอก โดยแพทย์ และงบจากสำนักงานตรวจสอบ ของเขาหรือเธอ ธรรมชาติของเงินของ
รักษา รูปแบบนี้ได้รับการเรียกร้องการประมวลผลแผนก ซึ่งจะตรวจสอบต่อไป ;
- อดทน เป็นลูกจ้างของเอลกินอากาศยาน การรักษาที่ถูกปกคลุมด้วย
-
วางแผน- ยอดเงินที่เรียกเก็บอยู่ภายในแนวทาง .
- ปริมาณของการเรียกร้องต่อแต่ละปีไม่เกิน $ 50 , 000 ; ถ้าพวกเขา เรียกร้องถูกส่งไปยัง

- บริษัทประกันภัย ซึ่งวางแผนพนักงานได้ และการคำนวณการชำระเงินถูกต้อง
หลังจากตรวจสอบข้อเท็จจริงข้างต้น , การเรียกร้องถูกส่งต่อไปยังแผนกการเงินซึ่งจ่าย
หมอโดยตรง ไม่มีการชำระเงินเคยไปพนักงาน .
1 วัน ผู้สอบบัญชีภายนอกและผู้จัดการของการเรียกร้องการชำระเงินพนักงานห้างแผนกพาเธอไปทานข้าวในรถลีมูซีน chauffeured
. ผู้สอบบัญชีสงสัยเกี่ยวกับวิธีการที่ผู้จัดการสามารถเช่นโอกาสแพง
และเป็นกังวลว่าต้นทุนของอาหารกลางวันและรถลีมูซีนถูกจ่ายโดยรัฐบาลในการพูดกับ
รองประธานฝ่ายการเงิน เขาเรียนรู้ว่า ผู้จัดการคือ " หนึ่งใน บริษัท ที่ดีที่สุดพนักงาน . " นอกจากนี้เขายังได้เรียนรู้ว่าเธอ
ไม่เคยขาดงานในช่วง 10 ปี เธอถูกพนักงานมาก รอบคอบ และแผนกเธอมีการจัดอันดับประสิทธิภาพ
ที่ดีที่สุดแห่งหนึ่งใน บริษัท ทั้งหมดเป็นเพราะการจัดการที่โดดเด่นของเธอ .
ผู้สอบบัญชีเริ่มตรวจสอบค่าใช้จ่ายทางการแพทย์และพบว่าบัญชีนี้ได้เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องกว่า 4 ปี ถึงแม้ว่าจำนวนเจ้าหน้าที่
อย่างมีนัยสำคัญเพิ่มขึ้น ความกังวลเกี่ยวกับรถลีมูซีนและตัวชี้วัดอื่น ๆของการฉ้อโกง ผู้สอบบัญชี
เริ่มการสืบสวนที่พบว่า การเรียกร้องการชำระเงิน ผู้จัดการแผนก ได้ยักยอกเงินกว่า 12 ล้านเหรียญ จาก
Elgin อากาศยาน ใน 4 ปีโครงร่างของเธอเกี่ยวข้องกับการตั้งค่า 22 หุ่น " แพทย์ " ใครส่งค่ารักษาพยาบาลสำหรับพนักงานที่ไม่ได้ทำงาน
มากทางการแพทย์ในระหว่างปี หมอสมมติเธอจะสร้างแบบฟอร์มการเรียกร้องและ
ส่งพวกเขาไปเรียกร้องการประมวลผลแผนก การเรียกร้องการประมวลผลกรมส่งอนุมัติรูปแบบการชำระเงิน
แผนกเรียกร้อง ซึ่งก็จะส่งการชำระเงินไปยังหุ่นหมอ