Issues of Empirical Management Timi

Issues of Empirical Management


Timing of the Initial Dose of Antibiotic

Given the potential for neurologic morbidity and mortality, it is important to institute antibiotic therapy promptly, and the accusation of failure to treat bacterial meningitis promptly is a common reason for malpractice litigation.36 The intuitive assumption is that a delay in therapy of even a few hours affects the prognosis adversely, but the clinical data are inconclusive. Some conclusions have been inferred indirectly from observational studies comparing morbidity and mortality in patients with bacterial meningitis according to the duration of symptoms before the patient presents to the hospital. More than 20 such studies have been published; in almost half (including all 5 prospective observational cohort studies), there was no correlation between the duration of symptoms and the clinical outcome.37 Conversely, in a randomized trial comparing cefuroxime with ceftriaxone in the treatment of children with bacterial meningitis, moderate-to-profound hearing loss was more frequent (17 percent) in the cefuroxime-treated group, in which sterilization of cerebrospinal fluid was delayed, than in the ceftriaxone-treated group (4 percent).38 There are two difficulties with the interpretation of these studies. First, the remembered duration of symptoms may not accurately reflect the actual duration of meningitis. Second, the clinical outcome is affected by many variables (such as age, underlying coexisting illness, the virulence of the pathogen, and the severity of illness), and appropriate multivariable analyses to assess the independent effects of delayed therapy and sterilization of cerebrospinal fluid are lacking. Pending the appearance of data to the contrary, prompt therapy should be the standard of care.

One of the most important factors contributing to delayed diagnosis and therapy is the decision to perform cranial computed tomographic imaging before lumbar puncture.39 This practice stems from reports in the 1950s and 1960s of neurologic deterioration after lumbar puncture in patients with increased intracranial pressure or intracranial mass lesions. Proponents of the view that imaging should be done first argue that intracranial mass lesions may not be clinically evident, empirical antibiotic therapy can be instituted before imaging, and the delay in lumbar puncture does not affect diagnostic accuracy or outcome. Opponents argue that routine imaging before lumbar puncture wastes time and resources and is done instead of taking an accurate history and performing a physical examination. We believe that when acute meningitis is suspected, only patients with coma, papilledema, or focal neurologic findings require cranial imaging before lumbar puncture. If imaging is indicated, we suggest obtaining blood cultures, instituting empirical antibiotic therapy, and performing lumbar puncture immediately after the imaging if there is no intracranial mass lesion. Instituting antibiotic therapy one to two hours before lumbar puncture will not decrease the diagnostic sensitivity if the culture of cerebrospinal fluid is done in conjunction with testing of cerebrospinal fluid for bacterial antigens and with blood cultures

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

ปัญหาของการจัดการรวม เวลาของปริมาณเริ่มต้นของยาปฏิชีวนะ กำหนดศักยภาพ neurologic morbidity และตาย จะต้องสถาบันการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะทันที และข้อกล่าวหาล้มเหลวในการรักษาเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากแบคทีเรียทันทีคือเหตุผลทั่วไปสำหรับ malpractice litigation.36 อัสสัมชัญง่าย ว่า การเลื่อนเวลาในการรักษาแม้จะไม่กี่ชั่วโมงมีผลต่อการคาดคะเนการกระทบ แต่ข้อมูลทางคลินิก inconclusive บทสรุปบางมีการสรุปทางอ้อมจากสังเกตการณ์ศึกษาเปรียบเทียบ morbidity และการตายในผู้ป่วยที่มีเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากแบคทีเรียตามระยะเวลาของอาการก่อนนำผู้ป่วยไปโรงพยาบาล กว่า 20 การศึกษาดังกล่าวได้รับการเผยแพร่ เกือบครึ่ง (รวมทั้งหมด 5 ผู้สังเกตการณ์อนาคตผ่านการศึกษา), มีไม่มีความสัมพันธ์ระหว่างระยะเวลาของอาการและ outcome.37 ทางคลินิกตรงกันข้าม ในทดลอง randomized เปรียบเทียบเซฟูรอกซิมกับเซฟไตรอะโซนในการบำบัดรักษาเด็กที่มีเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากแบคทีเรีย สูญเสียการได้ยินปานกลางการลึกซึ้งได้บ่อยกว่า (ร้อยละ 17) ในกลุ่มถือว่าเซฟูรอกซิม ในการฆ่าเชื้อโรคไขสันหลังล่าช้า กว่าในกลุ่มถือว่าเซฟไตรอะโซน (ร้อยละ 4) .38 มี สองปัญหากับการตีความของการศึกษาเหล่านี้ ครั้งแรก ระยะเวลาจดอาการอาจไม่จริงระยะเวลาจริงของเยื่อหุ้มสมองอักเสบ สอง ผลลัพธ์ทางคลินิกจะมีผลต่อตัวแปรต่าง ๆ (เช่นอายุ ต้นแบบ coexisting ที่เจ็บป่วย virulence ของการศึกษา และความรุนแรงของการเจ็บป่วย), และวิเคราะห์ multivariable ที่เหมาะสมเพื่อประเมินผลอิสระของล่าช้าการรักษาและฆ่าเชื้อโรคไขสันหลังไม่มี พิจารณาลักษณะของข้อมูล ที่ขัด พร้อมบำบัดควรได้มาตรฐานของ หนึ่งในปัจจัยสำคัญที่เอื้อต่อการล่าช้าของการวินิจฉัย และบำบัดรักษาเป็นการตัดสินใจทำ cranial คำนวณ tomographic ภาพก่อนนี้ฝึกมาจากรายงานในช่วงทศวรรษ 1950 และ 1960s neurologic เสื่อมสภาพหลังจากเจาะน้ำไขสันหลังในผู้ป่วยที่มี intracranial ดันเพิ่มขึ้นหรือได้ intracranial มวล puncture.39 ช่องไข Proponents ของมุมมองภาพที่ควรจะต้องโต้เถียงว่า intracranial ได้โดยรวมอาจไม่ชัดทางคลินิก สามารถโลกประจักษ์รักษาด้วยยาปฏิชีวนะก่อนภาพ และความล่าช้าในการเจาะน้ำไขสันหลังมีผลต่อความแม่นยำในการวินิจฉัยหรือผลการ ฝ่ายตรงข้ามโต้แย้งที่ประจำภาพก่อนเจาะน้ำไขสันหลังทำให้เปลืองเวลาและทรัพยากร และทำแทนที่จะมีประวัติถูกต้อง และทำการตรวจร่างกาย เราเชื่อว่า เมื่อสงสัยว่าเยื่อหุ้มสมองอักเสบเฉียบพลัน เฉพาะผู้ป่วยที่ มีอาการสาหัส papilledema หรือพบ neurologic โฟกัสต้องภาพ cranial ก่อนเจาะน้ำไขสันหลัง ถ้าระบุภาพ เราขอแนะนำรับเลือดวัฒนธรรม จัดระบบการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะประจักษ์แสวง และการเจาะน้ำไขสันหลังทันทีหลังจากที่ภาพถ้ามีแผลไม่ใหญ่ intracranial จัดระบบการแสวงหนึ่งถึงสองชั่วโมงก่อนเจาะน้ำไขสันหลังจะลดความไวในการวินิจฉัยถ้าวัฒนธรรมของไขสันหลังจะทำร่วม กับการทดสอบของไขสันหลังสำหรับแบคทีเรีย antigens และเลือดวัฒนธรรมการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

ปัญหาของการจัดการเชิงประจักษ์ระยะเวลาของการเริ่มต้นของปริมาณยาปฏิชีวนะให้มีศักยภาพในการเป็นโรคทางระบบประสาทและการตายนั้นมันเป็นสิ่งสำคัญที่สถาบันการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะทันทีและข้อกล่าวหาของความล้มเหลวในการรักษาเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียทันทีเป็นเหตุผลที่พบบ่อยสำหรับทุจริตต่อหน้าที่ litigation.36 ใช้งานง่าย สมมติฐานคือความล่าช้าในการรักษาแม้ไม่กี่ชั่วโมงมีผลต่อการพยากรณ์โรคในทางลบ แต่ข้อมูลทางคลินิกที่มีการพิสูจน์ไม่ได้ ข้อสรุปบางอย่างที่ได้รับการสรุปโดยทางอ้อมจากการศึกษาเชิงเปรียบเทียบเจ็บป่วยและเสียชีวิตในผู้ป่วยที่มีเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียตามระยะเวลาของอาการก่อนที่ผู้ป่วยนำเสนอไปที่โรงพยาบาล กว่า 20 การศึกษาดังกล่าวได้รับการตีพิมพ์; ในเกือบครึ่งหนึ่ง (รวมทั้งหมด 5 ศึกษาการศึกษาเชิงในอนาคต) มีความสัมพันธ์ระหว่างระยะเวลาของอาการและ outcome.37 คลินิกตรงกันข้ามในการทดลองแบบสุ่มเปรียบเทียบ cefuroxime กับเดือดดาลในการรักษาเด็กที่มีเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียปานกลางไป สูญเสียการได้ยิน -profound เป็นบ่อยมากขึ้น (ร้อยละ 17) ในกลุ่ม cefuroxime รับการรักษาซึ่งในการฆ่าเชื้อของน้ำไขสันหลังล่าช้ากว่ากลุ่มเดือดดาลได้รับการรักษา (ร้อยละ 4) 38 มีสองความยากลำบากกับการตีความของการศึกษาเหล่านี้ . ก่อนที่ระยะเวลาจำของอาการอาจไม่ถูกต้องสะท้อนให้เห็นถึงระยะเวลาที่เกิดขึ้นจริงของเยื่อหุ้มสมองอักเสบ ประการที่สองผลทางคลินิกได้รับผลกระทบจากหลายตัวแปร (เช่นอายุความเจ็บป่วยพื้นฐานอยู่ร่วมกัน, ความรุนแรงของโรคและความรุนแรงของการเจ็บป่วย) และหลายตัวแปรที่เหมาะสมวิเคราะห์เพื่อประเมินผลกระทบที่เป็นอิสระของการรักษาล่าช้าและฆ่าเชื้อของน้ำไขสันหลังเป็น ขาดแคลน รอการปรากฏตัวของข้อมูลไปในทางตรงกันข้ามการรักษาด้วยการให้ควรจะเป็นมาตรฐานของการดูแลหนึ่งในปัจจัยที่สำคัญที่สุดที่นำไปสู่การวินิจฉัยและการรักษาที่ล่าช้าคือการตัดสินใจที่จะดำเนินการถ่ายภาพกะโหลก tomographic คำนวณไว้ก่อน puncture.39 เอวปฏิบัตินี้เกิดขึ้นจากรายงานใน ปี 1950 และ 1960 ของการเสื่อมสภาพทางระบบประสาทหลังจากเจาะเอวในผู้ป่วยที่มีความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้นหรือแผลมวลสมอง ผู้เสนอในมุมมองของการถ่ายภาพที่ควรจะทำครั้งแรกยืนยันว่าแผลมวลสมองอาจจะไม่เห็นได้ชัดทางคลินิก, การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะเชิงประจักษ์สามารถทำการก่อนที่จะถ่ายภาพและความล่าช้าในการเจาะหลังไม่ได้ส่งผลกระทบต่อความถูกต้องหรือผลการวินิจฉัย ฝ่ายตรงข้ามให้เหตุผลว่าการถ่ายภาพตามปกติก่อนที่จะเสียเวลาเจาะหลังและทรัพยากรและจะทำแทนการประวัติศาสตร์ที่ถูกต้องและการตรวจร่างกาย เราเชื่อว่าเมื่อเยื่อหุ้มสมองอักเสบเฉียบพลันเป็นที่สงสัยว่าผู้ป่วยเท่านั้นที่มีอาการโคม่า, Papilledema หรือการค้นพบทางระบบประสาทโฟกัสต้องมีการถ่ายภาพกะโหลกก่อนที่จะเจาะหลัง หากการถ่ายภาพจะแสดงเราขอแนะนำให้ได้รับวัฒนธรรมเลือดจัดตั้งยาปฏิชีวนะเชิงประจักษ์และการแสดงการเจาะหลังทันทีหลังจากที่การถ่ายภาพถ้าไม่มีแผลมวลสมอง จัดตั้งยาปฏิชีวนะรักษา 1-2 ชั่วโมงก่อนการเจาะหลังจะไม่ลดลงไวในการวินิจฉัยว่าวัฒนธรรมของน้ำไขสันหลังจะทำร่วมกับการทดสอบน้ำไขสันหลังสำหรับแอนติเจนของเชื้อแบคทีเรียและมีวัฒนธรรมในเลือด

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

ปัญหาเชิงประจักษ์การจัดการ


เวลาเริ่มต้นของยาปฏิชีวนะ

ให้ศักยภาพทางประสาทวิทยาการเจ็บป่วยและการตาย มันสำคัญกับสถาบันการรักษาโดยทันที และข้อกล่าวหาของความล้มเหลวในการรักษาเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียทันทีคือเหตุผลทั่วไปสำหรับเรื่องฟ้องร้อง36 ใช้งานง่ายสมมติฐานคือความล่าช้าในการรักษาแม้ไม่กี่ชั่วโมงมีผลต่อพยากรณ์โรคข้อมูลแต่ข้อมูลทางคลินิกไม่ชัดเจน . ข้อสรุปบางอย่างได้รับการสรุปโดยอ้อมจากการศึกษาเชิงสังเกต เปรียบเทียบ การเจ็บป่วยและการตายในผู้ป่วยเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียตามระยะเวลาของอาการก่อนผู้ป่วยนำเสนอไปโรงพยาบาลมากกว่า 20 การศึกษาดังกล่าวได้รับการตีพิมพ์ในเกือบครึ่ง ( รวม 5 อนาคตการศึกษาแบบไปข้างหน้า ) ไม่พบความสัมพันธ์ระหว่างระยะเวลาของอาการทางคลินิก outcome.37 และในทางกลับกัน ในการศึกษาทดลองเปรียบเทียบ ท้อใจกับยาในการรักษาเด็กที่มีเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากแบคทีเรียการสูญเสียการได้ยินที่ลึกซึ้งเป็นบ่อยมากขึ้นในระดับปานกลาง ( ร้อยละ 17 ) ในท้อใจกลุ่มซึ่งในการฆ่าเชื้อของน้ำหล่อสมองไขสันหลังล่าช้ากว่าในกลุ่มที่ได้รับยา ( ร้อยละ 4 ) . 38 มี 2 ปัญหา ด้วยการตีความของการศึกษาเหล่านี้ ครั้งแรก จำได้ว่าระยะเวลาของอาการอาจไม่ถูกต้องสะท้อนให้เห็นถึงระยะเวลาที่แท้จริงของโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ ประการที่สองผลทางคลินิกขึ้นอยู่กับหลายตัวแปร เช่น อายุ เป็นต้น การเจ็บป่วย ความรุนแรงของเชื้อและความรุนแรงของโรค ) และเหมาะสม multivariable วิเคราะห์เพื่อศึกษาผลของการรักษาและการฆ่าเชื้อของอิสระล่าช้าน้ำหล่อสมองไขสันหลังจะขาด พิจารณาลักษณะของข้อมูลที่ตรงกันข้าม การรักษาควรเป็นมาตรฐานของการดูแล

ที่สำคัญที่สุด ปัจจัย การวินิจฉัยและการรักษาที่ล่าช้าคือการตัดสินใจที่จะทำการคำนวณ tomographic ของภาพก่อนเอว puncture.39 ปฏิบัตินี้มาจากรายงานใน 1950s และ 1960s เสื่อมประสาทหลังเจาะหลังผู้ป่วยเพิ่มระดับความดันในกะโหลกมวลหรือรอยโรคผู้เสนอความเห็นว่า การถ่ายภาพควรโต้เถียงว่า เราอาจจะเห็นมวลแผลทางการแพทย์ยาปฏิชีวนะรักษา , สามารถทำให้ก่อนการถ่ายภาพ และความล่าช้าในการเจาะหลังไม่มีผลต่อความถูกต้องในการวินิจฉัยหรือผลลัพธ์ฝ่ายตรงข้ามยืนยันว่าขั้นตอนการถ่ายภาพก่อนที่จะเสียเวลาและทรัพยากร และไขสันหลังแล้วแทนที่จะเอาประวัติศาสตร์ที่ถูกต้อง และการตรวจร่างกาย เราเชื่อว่าเมื่อเยื่อหุ้มสมองอักเสบเฉียบพลัน คือ สงสัยว่า เฉพาะผู้ป่วยที่มีอาการโคม่า papilledema หรือโฟกัสภาพแบบต้องใช้สมองประสาทก่อนเจาะหลัง . ถ้าภาพเป็นระบุเราขอแนะนำให้รับเลือดวัฒนธรรม จัดระบบการรักษายาปฏิชีวนะและการแสดงการเจาะหลังทันทีหลังจากการถ่ายภาพ หากไม่มีมวล ป้องกันการบาดเจ็บจัดระบบการรักษา หนึ่งถึงสองชั่วโมง ก่อนเจาะหลังจะไม่ลดความไวในการวินิจฉัยว่าวัฒนธรรมของน้ำหล่อสมองไขสันหลังจะทำควบคู่กับการทดสอบของน้ำหล่อสมองไขสันหลังสำหรับแบคทีเรียในเลือด
และวัฒนธรรม