OSHA investigated the causes of the

OSHA investigated the causes of the accident concurrently with the investigation of possible violations of the Occupational Safety and Health Act (OSH Act). During the emergency response to the accident and during the investigation, OSHA coordinated with the U.S. Environmental Protection Agency (EPA) as well as other agencies. In the course of this extensive investigation, thousands of pages of documents relating to the facilities, the equipment, and company and contractor work practices were reviewed; scores of witnesses were interviewed; and critical pieces of evidence from the debris were subjected to laboratory and other tests.
OSHA's investigation revealed that a number of company audits, which were done by Phillips' own safety personnel as well as by outside consultants, had identified unsafe conditions, but had been largely ignored. The investigation further revealed an absence of effective management systems that resulted in the failure:
to prevent the uncontrolled release of flammable vapors.
to minimize the effects of a release of flammable vapors, including the elimination of possible ignition sources.
to provide adequate fire protection.
Thus, a citation for willful violations of the OSH Act "general duty" clause was issued to Phillips with proposed penalties of $5,660,000. In addition, citations with proposed penalties of $6,200 were issued for serious violations in the areas of emergency response, emergency egress, inadequate pre-emergency planning, plant alarm systems, hazard communication, and respiratory protection.
A citation for willful violations with proposed penalties of $724,000 was issued to a Phillips maintenance contractor for failing to obtain the necessary vehicle and hot work permits when working in the polyethylene plant. Citations for serious violations with proposed penalties of $5,500 were issued for hazards involving inadequate respiratory protection and deficiencies in the company's hazard communication program; other than serious violations involving mainly recordkeeping issues resulted in an additional $100 proposed penalty.
As a result of its findings in this investigation, the Department of Labor committed to a course of action directed toward preventing catastrophic chemical accidents. The following are the actions the Department pledged to undertake:
OSHA will expedite completion of its rulemaking requiring employers to implement comprehensive chemical process safety management plans for hazardous chemical processes.
OSHA will revise its current system for setting agency priorities to identify and include the risk of catastrophic events in the petrochemical industry.
OSHA will establish a catastrophe investigation protocol that will include plans, procedures, and an administrative framework to be activated in the event of a catastrophic accident.
The Department of Labor will work with EP A to develop a joint investigation strategy for catastrophic chemical accidents that affect workers within the plant and the public and the environment outside the plant.
OSHA will employ all means at its disposal to ensure that every establishment in the petrochemical industry implements technologies and safe work practices that are widely accepted and generally used by the industry and its contractors. The agency will encourage the petrochemical industry to incorporate new technologies into chemical processes that would decrease the likelihood of a workplace accident.
OSHA will sponsor a conference of industry, labor and government leaders on the lessons learned from the Phillips disaster. The results of the study on the petrochemical industry's practice of contracting out maintenance work will be presented. Representatives from other Federal agencies and foreign countries will be invited to participate in a discussion of ways to improve worker safety and health in the petrochemical industry.
OSHA will urge agencies involved in the collection of information on chemical accidents and incidents to establish an interagency working group to review available data systems with a view to including more information on the causes of chemical accidents.
EPA, as a part of its Chemical Accident Prevention Program, conducted a chemical safety audit of the Phillips Complex on November 6-7, 1989. OSHA staff participated on the EPA audit team. Other agencies contributing to and participating on the audit team were the Texas Air Control Board, the Texas Department of Health, and the local emergency planning committee. The purpose of this audit was to assess the facility's chemical emergency preparedness and prevention procedures and to determine the potential for and consequences of releases that have a potential impact off site. Detailed information on the facility was collected from documents provided by Phillips and through discussions with company staff. This information included a description of the physical characteristics of the site, emergency preparedness and planning activities, community emergency response planning, public alert and notification procedures, safety and loss prevention activities, and accidental release investigations. A list was compiled of the hazardous chemicals at the site, and the procedures for handling and processing these chemicals were reviewed. Systems for monitoring the operation of the process and equipment and for mitigating the effects of process upsets were also reviewed. Recommendations were developed for emergency response planning, equipment for monitoring hazardous substance releases, reporting and notification procedures for chemical releases, alarm equipment, and employee evacuation training. The EPA recommendations were transmitted to Phillips in January 1990. The audit report is available from the EPA.
The following is a summary of the major findings of OSHA's investigation of the accident. These findings provide the basis for the Phillips citations:
A process hazard analysis or other equivalent method had not been utilized in the Phillips polyethylene plants to identify the process hazards and the potential for malfunction or human error and to reduce or eliminate such hazards.
Phillips' existing safe operating procedures for opening lines in hydrocarbon service, which could have prevented the flammable gas release, were not required for maintenance of the polyethylene plant settling legs. The alternate procedure devised for opening settling legs was inadequate; there was no provision for redundancy on DEMCO3 valves, no adequate lockout/tagout procedure, and improper design of the valve actuator mechanism and its air hose connections.
An effective safety permit system was not enforced with respect to Phillips or contractor employees to ensure that proper safety precautions were observed during maintenance operations, such as unblocking reactor settling legs.
There was no pemtanent combustible gas detection and alarm system in the reactor units or in adjacent strategic locations to monitor hydrocarbon levels and to provide early warning of leaks or releases.
Ignition sources were located in proximity to, or downwind (based on prevailing winds) from, large hydrocarbon inventories. Ignition sources also were introduced into high hazard areas without flammable gas testing.
Buildings containing personnel or vital control equipment were not separated from process units in accordance with accepted engineering principles or designed with sufficient resistance to fire and explosion.
Ventilation system intakes for buildings in close proximity to, or downwind from, hydrocarbon processes or inventories were not designed or configured to prevent the intake of gases in the event of a release.
The fire protection system was not maintained in a state of readiness necessary to provide effective firefighting capability. Unknown to the fire chief, one of three emergency standby diesel-powered water pumps had been taken out of service, and another was not fully fueled, with the result that it ran out of fuel during firefighting activities. Further, electric cables supplying power to regular service fire pumps were not located underground, thereby exposing them to blast and fire damage.
Citations were also issued to Phillips for serious violations of other OSHA standards, with additional proposed penalties of $6,200. Among these were failure to provide for emergency evacuation, an inadequate respirator program, and lack of compliance with OSHA's Hazard Communication Standard with respect to company and contractor personnel.

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

OSHA สอบสวนสาเหตุของอุบัติเหตุพร้อมกันกับการตรวจสอบความปลอดภัยในอาชีพและสุขภาพตามพระราชบัญญัติ (บัญญัติออช) ได้ละเมิด ระหว่างการตอบสนองต่อกรณีฉุกเฉินอุบัติเหตุ และใน ระหว่างการสอบสวน OSHA ประสานงานกับสหรัฐอเมริกาด้านสิ่งแวดล้อมป้องกันหน่วย (EPA) รวมทั้งหน่วยงานอื่น ๆ ในหลักสูตรนี้ครอบคลุมการตรวจสอบ พันหน้าของเอกสารที่เกี่ยวข้องกับสิ่งอำนวยความสะดวก อุปกรณ์ และบริษัท และผู้รับเหมาปฏิบัติงานถูกทบทวน มีสัมภาษณ์ของพยาน และชิ้นส่วนสำคัญของหลักฐานจากเศษขยะถูกต้องปฏิบัติและการทดสอบอื่น ๆของ OSHA สอบสวนเปิดเผยว่า จำนวนบริษัทตรวจสอบบัญชี ซึ่งได้กระทำ โดยบุคลากรของไขควงความปลอดภัย เป็นที่ปรึกษาภายนอก มีระบุเงื่อนไขไม่ปลอดภัย แต่ได้ถูกละเว้นแล้วส่วนใหญ่ การสอบสวนเพิ่มเติมเปิดเผยการขาดระบบการจัดการที่มีประสิทธิภาพที่ทำให้เกิดความล้มเหลว:เพื่อป้องกันการนำทางของไอระเหยไวไฟเพื่อลดผลกระทบของการเปิดตัวของไอระเหยไวไฟ รวมทั้งการกำจัดแหล่งของการจุดระเบิดได้เพื่อให้เพียงพอเพลิงดังนั้น การอ้างอิงสำหรับละเมิดส่วนออชบัญญัติ "บัญชีภาษี" ดื้อรั้นถูกออกให้ไขควงกับโทษเสนอของ $5,660,000 อ้างกับเสนอบทลงโทษของ $ ละ 6200 นำออกใช้สำหรับละเมิดร้ายแรงในพื้นที่ของการตอบสนองฉุกเฉิน egress ฉุกเฉิน การวางแผนฉุกเฉินล่วงหน้าไม่เพียงพอ ระบบสัญญาณเตือนภัยโรงงาน สื่อสารอันตราย และป้องกันทางเดินหายใจการอ้างอิงสำหรับละเมิดดื้อรั้นกับโทษเสนอ $724,000 ออกให้ผู้รับเหมาบำรุงรักษาไขควงสำหรับการได้รับยานพาหนะจำเป็น และร้อนใบอนุญาตทำงานเมื่อทำงานในโรงงานผลิตเอทิลีน อ้างการละเมิดร้ายแรงมีโทษเสนอ $5500 ถูกออกสำหรับอันตรายที่เกี่ยวข้องกับการป้องกันการหายใจไม่เพียงพอและยังอันตรายของบริษัทสื่อสารโปรแกรม ไม่ใช่การละเมิดร้ายแรง ส่วนใหญ่ recordkeeping ปัญหาที่เกี่ยวข้องกับผลในการเพิ่มเติม $100 เสนอโทษจากการค้นพบนี้ กรมแรงงานมุ่งมั่นการประสาตรงไปทางป้องกันอุบัติเหตุสารเคมีรุนแรง แผนกการบริจาคเพื่อการดำเนินการมีดังนี้:OSHA จะเร่งความสมบูรณ์ของ rulemaking ต้องใช้กระบวนการทางเคมีครอบคลุมแผนการจัดการความปลอดภัยในกระบวนการเคมีอันตรายที่นายจ้างOSHA จะแก้ไขของระบบปัจจุบันสำหรับการตั้งค่าระดับความสำคัญของหน่วยงานเพื่อระบุ และรวมความเสี่ยงของเหตุการณ์รุนแรงในอุตสาหกรรมปิโตรเคมีOSHA จะสร้างโพรโทคอการตรวจสอบแผ่นดินไหวที่จะรวมแผน ขั้นตอน และกรอบการจัดการที่จะเรียกใช้ในกรณีที่อุบัติเหตุรุนแรงกรมแรงงานจะทำงานกับ EP การพัฒนากลยุทธ์การร่วมสอบสวนในอุบัติเหตุสารเคมีรุนแรงที่มีผลต่อผู้ปฏิบัติงานภายในโรงงาน และประชาชน และสิ่งแวดล้อมภายนอกโรงงานOSHA จะใช้วิธีทั้งหมดที่มันให้ทุกสถานประกอบการในอุตสาหกรรมปิโตรเคมีใช้เทคโนโลยีและการปฏิบัติงานที่ปลอดภัยที่ยอมรับอย่างกว้างขวาง และโดยทั่วไปใช้ โดยอุตสาหกรรมและผู้รับเหมาของ หน่วยงานที่จะส่งเสริมให้อุตสาหกรรมปิโตรเคมีไปรวมเทคโนโลยีใหม่เป็นกระบวนการทางเคมีที่จะลดโอกาสของอุบัติเหตุที่ทำงานOSHA จะสปอนเซอร์การประชุมอุตสาหกรรม ผู้นำแรงงานและรัฐบาลในการเรียนรู้จากภัยพิบัติไขควง จะแสดงผลลัพธ์ของการศึกษาปฏิบัติในอุตสาหกรรมปิโตรเคมีของสัญญาออกงานบำรุงรักษา ผู้แทนจากหน่วยงานของรัฐบาลกลางและประเทศอื่น ๆ จะได้รับเชิญให้เข้าร่วมในการสนทนาของวิธีการปรับปรุงความปลอดภัยของผู้ปฏิบัติงานและสุขภาพในอุตสาหกรรมปิโตรเคมีOSHA จะกระตุ้นให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องในการรวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับสารเคมีอุบัติเหตุและเหตุการณ์เพื่อสร้างกลุ่มทำงานแบบมั่นทบทวนระบบข้อมูลมุมมองรวมทั้งข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับสาเหตุของอุบัติเหตุสารเคมีEPA เป็นส่วนหนึ่งของสารเคมีอุบัติเหตุป้องกันโปรแกรม วิธีการตรวจสอบความปลอดภัยสารเคมีของไขควงซับซ้อน 6-7 พฤศจิกายน 1989 OSHA พนักงานเข้าร่วมทีมตรวจสอบ EPA หน่วยงานต่าง ๆ สนับสนุน และเข้าร่วมในทีมตรวจสอบเท็กซัสอากาศควบคุม แผนก สุขภาพเท็กซัส และคณะกรรมการวางแผนฉุกเฉินภายใน วัตถุประสงค์ของการตรวจสอบนี้มีสิ่งอำนวยความสะดวกการเคมีฉุกเฉินเตรียมความพร้อมและป้องกันกระบวนประเมิน และกำหนดศักยภาพและผลกระทบของข่าวที่มีผลกระทบปิดเว็บไซต์ รายละเอียดเกี่ยวกับสถานที่รวบรวมจากเอกสาร โดยไขควงและ ผ่านสนทนากับพนักงานของบริษัท ข้อมูลนี้รวมคำอธิบายของลักษณะทางกายภาพของไซต์ ฉุกเฉินเตรียมความพร้อม และวางแผนกิจกรรม ชุมชนการวางแผนตอบโต้ภาวะฉุกเฉิน สาธารณะกระบวนการแจ้งเตือนและการแจ้งเตือน กิจกรรมป้องกันความปลอดภัยและการสูญเสีย และสอบสวนปล่อยโดยไม่ตั้งใจ รายการรวบรวมของสารเคมีอันตรายที่ไซต์ และมีทบทวนขั้นตอนการจัดการ และการแปรรูปสารเคมีเหล่านี้ ยังได้ทบทวนระบบ การตรวจสอบการดำเนินงานของกระบวนการและอุปกรณ์ และบรรเทาผลกระทบของกระบวนการ upsets คำแนะนำได้รับการพัฒนาสำหรับการตอบสนองฉุกเฉินแผน อุปกรณ์สำหรับการตรวจสอบข่าวสารที่เป็นอันตราย ขั้นตอนการรายงานและการแจ้งเตือนสำหรับรุ่นเคมี อุปกรณ์เตือนภัย และฝึกอบรมพนักงานอพยพ ข้อเสนอแนะของ EPA ถูกส่งไปยังไขควงในเดือนมกราคมปี 1990 รายงานตรวจสอบได้จาก EPAต่อไปนี้เป็นสรุปผลการศึกษาที่สำคัญของ OSHA สอบสวนเกิดเหตุ ผลการวิจัยเหล่านี้มีไขควงอ้าง:การวิเคราะห์อันตรายกระบวนการหรือวิธีอื่น ๆ เทียบเท่าได้ไม่ถูกใช้ประโยชน์ในพืชพลาสติกไขควง เพื่อระบุอันตรายจากกระบวนการและโอกาสของความผิดปกติหรือข้อผิดพลาดของมนุษย์ และเพื่อลด หรือกำจัดอันตรายดังกล่าวของไขควงอยู่ปลอดภัยดำเนินงานขั้นตอนสำหรับการเปิดรายการในไฮโดรคาร์บอน ซึ่งไม่ได้เป็นป้องกันการปล่อยก๊าซไวไฟ ไม่จำเป็นสำหรับการบำรุงรักษาของโรงงานผลิตเอทิลีนชำระขา ขั้นตอนอื่นที่กำหนดสำหรับการชำระเงินขาเปิดมีไม่เพียงพอ ไม่สำรองสำหรับสำรอง DEMCO3 วาล์ว ตอนปิดใช้ tagout พอไม่ และออกแบบระบบกลไกวาล์ว actuator และการเชื่อมต่อท่ออากาศไม่เหมาะสมได้ระบบการอนุญาตให้มีประสิทธิภาพไม่บังคับใช้กับพนักงานไขควงหรือผู้รับเหมาเพื่อให้แน่ใจว่า เพื่อความปลอดภัยที่เหมาะสมถูกสังเกตในระหว่างการดำเนินการบำรุงรักษา เช่นยกเลิกการบล็อกเครื่องปฏิกรณ์ชำระขาไม่ pemtanent เผาตรวจจับและสัญญาณเตือนภัยระบบแก๊ส ในเครื่องปฏิกรณ์หน่วย หรือ ในสถานเชิงกลยุทธ์ติด เพื่อตรวจสอบระดับไฮโดรคาร์บอน และให้เตือนเริ่มต้นของการรั่วไหลหรือรุ่นได้แหล่งจุดระเบิดได้ซึ่งตั้งอยู่ในตู้ downwind (ตามค่าลม) จาก ไฮโดรคาร์บอนขนาดใหญ่คง แหล่งจุดระเบิดยังได้แนะนำเป็นพื้นที่อันตรายสูงโดยไม่ต้องทดสอบแก๊สไวไฟอาคารที่ประกอบด้วยบุคลากรหรืออุปกรณ์ควบคุมที่สำคัญถูกไม่แยกออกจากหน่วยกระบวนการตามหลักวิศวกรรมยอมรับ หรือออกพอทนต่อไฟและระเบิดภาคระบบระบายอากาศสำหรับอาคารในจุดใกล้กับ หรือ downwind จาก กระบวนการไฮโดรคาร์บอนคงไม่ออกแบบ หรือกำหนดไม่ให้มีการบริโภคในกรณีที่มีการปล่อยก๊าซระบบป้องกันไฟไหม้ไม่รักษาไว้ในความจำเป็นต้องมีความสามารถในการดับเพลิงที่มีประสิทธิภาพ ไม่ทราบไฟประธาน หนึ่งสามฉุกเฉินสแตนด์บายดีเซลขับเคลื่อนน้ำปั๊มได้รับบริการ และอื่นไม่สมบูรณ์เป็นเชื้อ เพลิง กับผลที่มันวิ่งออกจากเชื้อเพลิงระหว่างกิจกรรมดับเพลิง สายไฟฟ้า การจัดหาพลังงานให้บริการปกติไฟปั๊มอยู่ใต้ดิน จึงเปิดเผยการระเบิด และไฟไหม้เสียหายไม่ได้อ้างยังไม่ออกให้ไขควงสำหรับมาตรฐานอื่น ๆ OSHA ละเมิดร้ายแรงมีโทษเสนอเพิ่มเติมของ $ ละ 6200 ในหมู่เหล่านี้ถูกความล้มเหลวให้อพยพฉุกเฉิน โปรแกรมเครื่องช่วยหายใจไม่เพียงพอ และขาดการปฏิบัติตามของ OSHA อันตรายสื่อสารมาตรฐานกับบุคลากรของบริษัทและผู้รับเหมา

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

OSHA สอบสวนสาเหตุของอุบัติเหตุควบคู่กันไปกับการสอบสวนของการละเมิดที่เป็นไปได้ของอาชีวอนามัยและความปลอดภัยกฎหมาย ( พระราชบัญญัติ OSH ) ในระหว่างการตอบสนองฉุกเฉินและการเกิดอุบัติเหตุในระหว่างการสอบสวน โอชา ประสานงานกับ หน่วยงานคุ้มครองสิ่งแวดล้อมสหรัฐอเมริกา ( EPA ) รวมทั้งหน่วยงานอื่น ๆ ในหลักสูตรของการสอบสวนอย่างละเอียดนี้พันหน้าของเอกสารที่เกี่ยวข้องกับเครื่อง อุปกรณ์ และการปฏิบัติงานของบริษัทและผู้รับเหมาจำนวน ; คะแนนสัมภาษณ์ของพยาน และหลักฐานชิ้นสำคัญจากเศษซากที่ถูกภายใต้ห้องปฏิบัติการและการทดสอบอื่น ๆ .
การสืบสวน OSHA พบว่าตัวเลขของการตรวจสอบบริษัทซึ่งทำโดยฟิลิปส์ ' เองความปลอดภัยของบุคลากร ตลอดจนจากที่ปรึกษาภายนอก ได้มีการระบุเงื่อนไขที่ไม่ปลอดภัย แต่ก็ยังคงไม่สนใจ การสอบสวนเพิ่มเติมพบการขาดประสิทธิภาพของระบบการจัดการที่ส่งผลให้เกิดความล้มเหลว :
เพื่อป้องกันการปล่อยไม่มีการควบคุมของไอระเหยไวไฟ
เพื่อลดผลกระทบของการปล่อยไอระเหยของสารไวไฟรวมทั้งการขจัดแหล่งจุดระเบิดที่เป็นไปได้เพื่อให้การป้องกันไฟเพียงพอ
.
ดังนั้นสำหรับการอ้างอิงโดยการละเมิดของออชทำ " หน้าที่ " ทั่วไปข้อออกให้ ฟิลลิปส์ กับเสนอบทลงโทษของ $ 5660000 . นอกจากนี้ การอ้างอิงที่มีการเสนอของ $ 200 ที่ออกสำหรับการละเมิดร้ายแรงในพื้นที่ของการตอบสนองฉุกเฉิน , ฉุกเฉิน egressไม่เพียงพอก่อนแผนฉุกเฉิน , ระบบสื่อสารแจ้งเตือนภัยพืช และการป้องกันระบบทางเดินหายใจ .
สำหรับการอ้างอิงการละเมิดโดยเจตนา ด้วยการเสนอของ $ 724000 ออกให้ผู้รับเหมาซ่อมบำรุงฟิลลิปสำหรับความล้มเหลวที่จะได้รับยานพาหนะที่จำเป็นและใบอนุญาตทำงานร้อนเมื่อทำงานในชนิดพืช การอ้างอิงสำหรับการละเมิดร้ายแรงกับเสนอบทลงโทษของ $ 5500 ที่ออกสำหรับอันตรายที่เกี่ยวข้องกับอุปกรณ์ป้องกันระบบทางเดินหายใจบกพร่องไม่เพียงพอและโปรแกรมการสื่อสารความเป็นอันตรายของ บริษัท ; อื่น ๆที่เกี่ยวข้องกับปัญหาการละเมิดร้ายแรงกว่าส่วนใหญ่ recordkeeping ส่งผลให้เกิดเพิ่มเติม $ 100 เสนอบทลงโทษ
เป็นผลมาจากการค้นพบในการสืบสวนนี้กรมแรงงานมุ่งมั่นในหลักสูตรของการกระทำโดยตรงต่อการป้องกันอุบัติภัยสารเคมีรุนแรง ต่อไปนี้คือการกระทำแผนกสัญญารับปาก :
OSHA จะเร่งรัดสมบูรณ์ของ rulemaking ต้องมีนายจ้างที่จะใช้กระบวนการทางเคมีที่ครอบคลุมการจัดการความปลอดภัยแผนสำหรับกระบวนการทางเคมีที่เป็นอันตราย
OSHA จะทบทวนระบบปัจจุบันสำหรับการตั้งค่าลำดับความสำคัญให้ระบุหน่วยงาน รวมถึงความเสี่ยงของเหตุการณ์รุนแรงในอุตสาหกรรมปิโตรเคมี
OSHA จะสร้างระเบียบสืบสวนภัยพิบัตินั้นจะรวมถึงแผน กระบวนการ และการบริหารงาน และใช้งานได้ในกรณีที่เกิดอุบัติเหตุรุนแรง
กรมแรงงานจะทำงานกับ EP เพื่อพัฒนากลยุทธ์เพื่อร่วมสอบสวนอุบัติเหตุรุนแรงทางเคมีที่มีผลต่อแรงงานในโรงงาน และประชาชนและสิ่งแวดล้อมภายนอกโรงงาน
OSHA จะใช้ทุกวิถีทางในการกำจัดของมันเพื่อให้แน่ใจว่าทุกสถานประกอบการในอุตสาหกรรมปิโตรเคมีที่ใช้เทคโนโลยีและการปฏิบัติงานที่ปลอดภัยที่ได้รับการยอมรับอย่างกว้างขวางและใช้โดยทั่วไป โดยอุตสาหกรรมและผู้รับเหมาของ