Determining Root CauseThe root caus

Determining Root Cause
The root causes of this event are rather interesting. One cause relates to the use of a mixture of monitoring systems of different designs. In some systems, default alarms are set automatically. In others, they are set with a push of a button. Neither the registry nurse nor the ER knew of these conditions.. If either had known, the adverse event might not have occurred. If the ER had known the nature of the alarm and had failed to train all nurses to use it, the ER would have been negligent. During investigational interviews, we encountered one regular ER nurse who said she knew that the monitor alarms were set automatically. She attempted to prove this by applying ECG electrodes to her body and inserting the ECG cable into a monitor. When her ECG was visible on the monitor, she lifted one of the electrodes from her body and an alarm sounded, but it was a leads-off alarm. The nurse did not know the difference between a leads-off alarm and a heart rate alarm

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

การกำหนดสาเหตุรากสาเหตุของเหตุการณ์นี้จะค่อนข้างน่าสนใจ สาเหตุหนึ่งที่เกี่ยวข้องกับการใช้ส่วนผสมของการตรวจสอบระบบของการออกแบบที่แตกต่างกัน ในบางระบบ สัญญาณเตือนภัยเริ่มต้นจะถูกตั้งโดยอัตโนมัติ ในอื่น ๆ พวกเขาจะถูกตั้ง โดยกดปุ่ม ใช่พยาบาลรีจิสทรีหรือ ER รู้เงื่อนไขเหล่านี้... ถ้าอย่างใดอย่างหนึ่งได้รู้จัก อาจไม่มีเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ หาก ER ได้รู้จักธรรมชาติของการเตือนภัย และล้มเหลวที่จะฝึกการพยาบาลทั้งหมดจะใช้ ER จะได้ประมาทเลินเล่อ ระหว่างการสัมภาษณ์เพื่อการทดลอง เราพบพยาบาลประจำ ER ที่เธอรู้ว่า สัญญาณจอภาพถูกตั้งค่าโดยอัตโนมัติ เธอพยายามพิสูจน์นี้ โดยใช้ขั้วไฟฟ้าหัวใจกับร่างกายของเธอ และใส่สาย ECG ในจอแส เมื่อหัวใจของเธอปรากฏบนจอภาพ เธอยกหนึ่งขั้วไฟฟ้าจากร่างกายของเธอและปลุกฟัง แต่มันก็ออกประกาศเตือนภัย พยาบาลไม่ทราบว่าความแตกต่างระหว่างการประกาศปิดปลุกและการปลุกหัวใจ

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

กำหนดสาเหตุ
รากเหง้าของเหตุการณ์นี้ค่อนข้างน่าสนใจ สาเหตุหนึ่งที่เกี่ยวข้องกับการใช้ส่วนผสมของระบบการตรวจสอบของการออกแบบที่แตกต่างกัน ในบางระบบการเตือนภัยที่เริ่มต้นจะถูกตั้งค่าโดยอัตโนมัติ ในอื่น ๆ พวกเขาจะตั้งด้วยการกดปุ่ม ทั้งพยาบาลรีจิสทรีมิได้เอ่อรู้ว่าเงื่อนไขเหล่านี้ .. หากทั้งสองได้รู้จักกันเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์อาจจะไม่ได้เกิดขึ้น หากเอ่อเคยรู้จักธรรมชาติของการเตือนภัยและล้มเหลวในการฝึกอบรมพยาบาลทั้งหมดที่จะใช้มัน ER จะได้รับการเพิกเฉย ในระหว่างการสัมภาษณ์การวิจัยเราพบหนึ่งพยาบาล ER ปกติที่บอกว่าเธอรู้ว่าสัญญาณเตือนการตรวจสอบที่ถูกตั้งค่าโดยอัตโนมัติ เธอพยายามที่จะพิสูจน์เรื่องนี้โดยใช้ขั้วไฟฟ้าคลื่นไฟฟ้าหัวใจให้กับร่างกายของเธอและใส่สาย ECG ในจอ เมื่อคลื่นไฟฟ้าหัวใจของเธอเป็นที่ปรากฏบนจอภาพให้เธอยกหนึ่งขั้วไฟฟ้าจากร่างกายของเธอและปลุกฟัง แต่มันก็เป็นสัญญาณเตือนที่นำไปสู่การออก พยาบาลไม่ทราบความแตกต่างระหว่างการเตือนภัยนำไปสู่การออกและการเตือนภัยอัตราการเต้นหัวใจที่

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

การหาสาเหตุรากสาเหตุของเหตุการณ์นี้ จะน่าสนใจมากกว่า สาเหตุหนึ่งที่เกี่ยวข้องกับการใช้ส่วนผสมของการตรวจสอบระบบของการออกแบบที่แตกต่างกัน ในบางระบบ สัญญาณเตือนภัยเริ่มต้นถูกตั้งค่าโดยอัตโนมัติ ในผู้อื่น พวกเขาจะถูกตั้งค่าด้วยการกดปุ่ม ไม่รีจิสทรีของพยาบาลหรือ ER รู้เงื่อนไขเหล่านี้ . . . . . . . ถ้าได้รู้จัก เหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์อาจไม่เกิดขึ้น ถ้าฉุกเฉินได้รู้จักลักษณะของสัญญาณ และยังล้มเหลวในการฝึกพยาบาลทั้งหมดที่จะใช้มัน เอ้อ จะได้ประมาท ระหว่างการสัมภาษณ์ หรือ เราพบหนึ่งปกติ เอ้อ พยาบาลบอกว่า รู้ว่าตรวจสอบสัญญาณเตือนภัยถูกตั้งค่าโดยอัตโนมัติ เธอพยายามที่จะพิสูจน์นี้โดยการใช้ ECG electrodes เข้าสู่ร่างของเธอ และเสียบสายเคเบิล ECG เป็นจอภาพ เมื่อผู้ป่วยของเธอที่มองเห็นบนจอภาพ เธอยกหนึ่งของขั้วไฟฟ้าจากร่างกายของเธอ และการแจ้งเตือนเสียง แต่เป็นการนำออกแจ้งเตือน พยาบาลไม่รู้ความแตกต่างระหว่างนำออกแจ้งเตือนอัตราการเต้นของหัวใจ