When the repertoire of rules is exh

When the repertoire of rules is exhausted, then new solutions
have to be devised. This is cognitively intense work
and especially in situations where the operator is under time
pressure, the brain’s tendency is to select a rule that approximates
to the situation facing the operator.16 These are
known as fixation errors because the tendency is to go down
one path and ignore evidence to the contrary. An example
from anaesthetic practice is a clinical situation where an
anaesthetist is presented with unexpectedly high airway
pressure and a slight fall in oxygen saturation levels in an intubated
anaesthetist patient. If this is due to a foreign body in the
catheter mount connecting the tracheal tube to the breathing
system but interpreted by the anaesthetist as bronchospasm
then that fixation error may result in harm to the patient as
more powerful bronchodilators are administered. Knowledgebased
errors often cause problems not due to lack of specific
facts or concepts but due to misapplication of existing knowledge
during the management of fixation errors. The GMC
study8 highlighted the lack of knowledge of not only pharmacology,
especially drug interactions, but also lack of knowledge
of prescribing systems and how to use them. As with rulebased
mistakes, this is much less likely with experienced
anaesthetists but the administration of ‘wrong drugs’ during
the management of a crisis as part of a fixation error could
result in serious patient harm.

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

เมื่อละครของกฎเป็นโซลูชั่นใหม่แล้ว หมดต้องสามารถวางแผน นี่คืองาน cognitively รุนแรงและโดยเฉพาะอย่างยิ่งในสถานการณ์ที่ผู้ประกอบการอยู่ภายใต้เวลาความดัน แนวโน้มของสมองคือการ เลือกกฎที่สใกล้เคียงกับสถานการณ์ที่เผชิญการ operator.16 เหล่านี้เป็นเรียกว่าตรึงข้อผิดพลาดเนื่องจากแนวโน้มที่จะลงไปเส้นทางหนึ่งและหลักฐานที่ขัดกัน ตัวอย่างจากการปฏิบัติสลบคือสถานการณ์ทางคลินิกที่มีanaesthetist จะแสดงกับทางเดินหายใจสูงโดยไม่คาดคิดความดันและเล็กน้อยอยู่ในระดับความอิ่มตัวของออกซิเจนในการ intubatedผู้ป่วย anaesthetist ถ้าเกิดจากสิ่งแปลกปลอมในการการเชื่อมต่อท่อการใส่ท่อหายใจที่เมาท์สายสวนระบบแต่ถูกแปลโดย anaesthetist เป็นหลอดลมแล้ว ข้อผิดพลาดที่ตรึงอาจส่งผลอันตรายต่อผู้ป่วยเป็นยาขยายหลอดลมที่มีประสิทธิภาพมีการบริหารจัดการ Knowledgebasedข้อผิดพลาดมักจะทำให้เกิดปัญหาเนื่องจากไม่มีการขาดเฉพาะข้อเท็จจริงหรือแนวคิดแต่เนื่อง จากการเลินเล่อความรู้ที่มีอยู่ระหว่างการจัดการข้อผิดพลาดในการตรึง GMCstudy8 เน้นการขาดความรู้ไม่เพียงเภสัชวิทยาโดยเฉพาะอย่างยิ่งยา แต่ยังขาดความรู้กำหนดระบบและวิธีการใช้ เช่นเดียวกับ rulebasedข้อผิดพลาด นี้เป็นมีโอกาสน้อยมากที่ มีประสบการณ์anaesthetists แต่การบริหารยา' ผิดปกติ' ในระหว่างสามารถการจัดการวิกฤตเป็นส่วนหนึ่งของข้อผิดพลาดตรึงส่งผลให้เกิดอันตรายร้ายแรงกับผู้ป่วย

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

เมื่อละครของกฎระเบียบที่จะหมดแล้วโซลูชั่นใหม่
จะต้องมีการวางแผน นี่คือการทำงานที่รุนแรงรับรู้
และโดยเฉพาะอย่างยิ่งในสถานการณ์ที่ผู้ประกอบการที่อยู่ภายใต้เวลาที่
ความดันแนวโน้มของสมองคือการเลือกกฎที่การคาดการณ์
สถานการณ์ที่เผชิญหน้า operator.16 เหล่านี้เป็น
ที่รู้จักกันเป็นข้อผิดพลาดของการตรึงเพราะมีแนวโน้มที่จะไปลง
เส้นทางหนึ่ง และไม่สนใจหลักฐานที่ตรงกันข้าม ตัวอย่าง
จากการปฏิบัติยาสลบเป็นสถานการณ์ทางคลินิกในกรณีที่
วิสัญญีแพทย์จะนำเสนอกับทางเดินหายใจสูงโดยไม่คาดคิด
และความดันตกเล็กน้อยในระดับความอิ่มตัวของออกซิเจนในใส่ท่อช่วยหายใจ
ผู้ป่วยวิสัญญีแพทย์ ถ้านี้เป็นเพราะร่างกายต่างประเทศใน
สายสวนติดเชื่อมต่อท่อหลอดลมเพื่อการหายใจ
ระบบ แต่ตีความโดยวิสัญญีแพทย์เป็นหลอดลม
แล้วความผิดพลาดการตรึงที่อาจส่งผลให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วยเป็น
ยาขยายหลอดลมมีประสิทธิภาพมากขึ้นมีการบริหารงาน Knowledgebased
ข้อผิดพลาดที่มักจะก่อให้เกิดปัญหาไม่ได้เกิดจากการขาดการเฉพาะ
ข้อเท็จจริงหรือแนวคิด แต่เนื่องจากผิดของความรู้ที่มีอยู่
ในระหว่างการจัดการข้อผิดพลาดของการตรึง GMC ที่
study8 ไฮไลต์การขาดความรู้เภสัชวิทยาไม่เพียง แต่ที่
โดยเฉพาะอย่างยิ่งยา แต่ยังขาดความรู้
ของระบบการสั่งจ่ายยาและวิธีการที่จะใช้พวกเขา เช่นเดียวกับ rulebased
ความผิดพลาดนี้เป็นโอกาสน้อยมากที่มีประสบการณ์
วิสัญญี แต่การบริหารของยาเสพติดที่ไม่ถูกต้องในช่วง
การจัดการของวิกฤตเป็นส่วนหนึ่งของข้อผิดพลาดการตรึงอาจ
ส่งผลให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วยอย่างจริงจัง

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

เมื่อละครของกฎหมดแรง โซลูชั่นใหม่แล้วต้องวางแผน งานนี้มีการประมวลผลที่รุนแรงและโดยเฉพาะอย่างยิ่งในสถานการณ์ที่ผู้ประกอบการอยู่ภายใต้เวลาความดันสมองของแนวโน้มที่ถูกเลือกมีกฎว่ากับสถานการณ์ซึ่ง operator.16 เหล่านี้ที่เรียกว่า การตรึงข้อผิดพลาดเนื่องจากแนวโน้มที่จะลงไปหนึ่งในเส้นทางและไม่สนใจหลักฐานที่ตรงกันข้ามกัน ตัวอย่างจากการฝึกยาเป็นสถานการณ์ทางคลินิกที่เป็นวิสัญญีก็นำเสนอด้วยการบินสูงอย่างไม่คาดคิดและความดันลดลงเล็กน้อยในระดับความอิ่มตัวของออกซิเจนในการใส่ท่อช่วยหายใจคนไข้วิสัญญี . ถ้านี้คือเนื่องจากตัวในเชื่อมต่อท่อสายสวนติดหลอดลมเพื่อหายใจระบบ แต่ตีความโดยวิสัญญีแพทย์เป็นร้านขายหนังสือแล้วที่การตรึงข้อผิดพลาดอาจส่งผลอันตรายต่อผู้ป่วย เช่นยาขยายหลอดลมที่มีประสิทธิภาพมากขึ้นเท่าไหร่ knowledgebasedข้อผิดพลาดที่มักจะทำให้เกิดปัญหาเนื่องจากขาดเฉพาะข้อเท็จจริง หรือแนวคิด แต่เนื่องจากการใช้ผิดวัตถุประสงค์ของความรู้ที่มีอยู่ในการจัดการของวิธีผิดพลาด จีเอ็มซีstudy8 เน้นไม่เพียง แต่ขาดความรู้ของเภสัชวิทยาโดยเฉพาะอย่างยิ่งการปฏิสัมพันธ์ยาเสพติด แต่ยังขาดความรู้ของการระบบและวิธีการใช้พวกเขา กับ rulebasedความผิดพลาดนี้เป็นโอกาสน้อยมากด้วยประสบการณ์วิสัญญีแพทย์ แต่การบริหารงานของ " ยา " ผิดระหว่างการจัดการวิกฤตเป็นส่วนหนึ่งของการตรึงข้อผิดพลาดสามารถส่งผลเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยที่ร้ายแรง