Background Many patients admitted t

Background Many patients admitted to medical intensive care units require mechanical ventilation to assist with respiratory management. Unplanned extubations of these patients are associated with poor outcomes for patients and organizations. No previous research has investigated the role of standardized protocols in unplanned extubations when examined in conjunction with traditional risk factors.

Objective To identify risk factors associated with unplanned extubation among patients receiving mechanical ventilation and determine degree of compliance with pain, sedation, and weaning protocols.

Methods A prospective cohort study design was used. Data on all patients admitted to the medical intensive care unit who required mechanical ventilation were gathered daily. Additional data were gathered on those patients who experienced unplanned extubation. Descriptive, correlational, and regression analyses were performed.

Results Weaning protocols were a significant predictor of unplanned extubation: patients who had weaning protocols ordered and followed were least likely to experience unplanned extubation. Only 10% of the 190 patients in the study required reintubation, resulting in a significantly shorter ventilation time and unit length of stay among the unplanned extubation group.

Conclusions Weaning protocols were associated with decreased incidence of unplanned extubation. Use of standardized protocols was feasible, as compliance among health care providers was high when protocols were medically prescribed. The reintubation rate in this study was low and associated with a significantly shorter ventilatory period and unit length of stay in the unplanned extubation group.

Notice to CE enrollees
A closed-book, multiple-choice examination following this article tests your understanding of the following objectives:

Identify weaning protocols used in assisting planned extubations.

Explore types and percentages of unplanned extubations.

Examine important implications of unplanned extubations for patient care.

To read this article and take the CE test online, visit www.ajcconline.org and click “CE Articles in This Issue.” No CE test fee for AACN members.

A number of patients admitted to medical intensive care units (MICUs) require mechanical ventilation to assist with short- or long-term respiratory management and stabilization. Unplanned extubation (defined as an endotracheal tube being removed by the patient or accidentally) of MICU patients is a potentially life-threatening situation that continues to occur despite research and educational efforts. Unplanned extubation, whether deliberate or accidental, is associated with a number of medical complications and increased length of stay in the hospital and unit.1,2 Deliberate unplanned extubation occurs when a patient intentionally pulls out an endotracheal tube, whereas accidental unplanned extubation is the unintentional removal of the endotracheal tube by either patient or staff, which can occur with repositioning, procedures, or coughing.

Within our institution, an ongoing quality improvement project indicated that unplanned extubation continued to occur despite implementation of sedation, pain management, and weaning protocols that addressed factors reported in the literature to be associated with unplanned extubation. Additional investigation was needed to explore factors associated with unplanned extubation. Therefore, a research project was initiated with the following study aims: (1) to identify factors associated with unplanned extubation among patients admitted to the MICU who are receiving mechanical ventilation and (2) to determine the degree of compliance of physicians and nurses with sedation, pain, and weaning protocols.

Previous Section
Next Section
Background

The reported rates of unplanned extubation range between 7% and 18% in most ICUs.1,3–6 Risks associated with unplanned extubation include bronchospasms, arrhythmias, aspiration, pneumonia, respiratory failure, and cardiopulmonary arrest.7,8 Although mortality rates have not consistently been shown to increase with unplanned extubation, unplanned extubation does result in prolonged mechanical ventilation, longer ICU and hospital stay, and an increased need for chronic care for those patients who do not tolerate an unplanned extubation.1,9 Despite research regarding risk factors associated with unplanned extubation, it continues to occur and remains a serious complication of translaryngeal intubation.

Traditional Risk Factors for Unplanned Extubation
Several risk factors contribute to unplanned extubation among patients receiving mechanical ventilation in intensive care units. These factors include patient level variables such as agitation, altered level of consciousness, and inadequate sedation, as well as structure/environmental variables, which include oral intubation, method of securing tube, and the use of physical restraints.5,10,11

Unplanned extubation, whether deliberate or accidental, increases length of intensive care unit and hospital stay.

A case-control study of unplanned extubation among patients in medical and surgical ICUs indicated that patients who experience unplanned extubation were more likely to be medical patients, to have a current history of smoking, a nosocomial infection, or metabolic disorder, and to be agitated or restless and restrained.7 In a second study,9 researchers reported that all patients who experienced unplanned extubation were orally intubated, and 56% of those patients had to be emergently reintubated. Unplanned extubation is associated with prolonged duration of mechanical ventilation, and longer stays in the ICU and hospital. Other factors associated with unplanned extubation include anxiety, routine care interventions, and a history of previous unplanned extubations.12

Sedation/Agitation: The Role of Pain and Sedation Protocols
A key factor that contributes to unplanned self-extubation is inadequate level of sedation, resulting in increased agitation.10 A prospective, multicenter observational study4 showed that a major predisposing factor to unplanned extubation was the lack of intravenous sedation, along with the orotracheal route for intubation, and a lack of strong tube fixation. In a separate prospective study,13 researchers found agitation, common in intensive care units, to be associated with adverse outcomes including prolonged ICU stay, nosocomial infections, and unplanned extubations. Agitation and lack of sufficient sedation have repeatedly been identified as factors contributing to unplanned extubation.3,4,14,15

To address agitation and standardize sedation management practices among patients receiving mechanical ventilation, many institutions have adopted protocols or guidelines for administration of pain and sedation medications. Implementation of these protocols has decreased the variability of the types of medications used, shortened the duration of mechanical ventilation, and decreased length of stay in the hospital and ICU.16,17 Protocol adherence by all members of the health care team is equally important, as such adherence has contributed to decreased use of restraints and shorter stays.18 It is evident that use of pain and sedation protocols with patients receiving mechanical ventilation can improve patients’ outcomes. By decreasing the level of agitation among patients receiving mechanical ventilation, protocol use addresses a key factor associated with unplanned extubation. However, no studies were found that explored the impact of these protocols on rates of unplanned extubation when combined with traditional risk factors.

The Role of Weaning Protocols
The use of standardized protocols for weaning from mechanical ventilation has been widely studied.19–26 The use of computerized protocols or protocols directed by the nurse or respiratory therapist is effective in improving outcomes associated with mechanical ventilation, for example, reducing the number of ventilator days, reintubation rates, and rates of ventilator-associated pneumonia.19–24,27 However, additional research is needed to investigate the degree to which these weaning protocols influence unplanned extubation, which is a key ventilatory outcome not considered in previous studies.

On the basis of the factors identified in the literature as contributing to unplanned extubation in patients receiving mechanical ventilation, a conceptual framework was created (see Figure). Taggart and Lind8 suggest that variables influencing unplanned extubations can be categorized according to whether they are related to the patient, the structure/environment, or the process. The specific variables used in the present study were therefore categorized as such and are depicted in the Figure. The traditional risk factors identified in previous research studies encompass the patient variables and structure/environmental variables that were included in the present study. To examine how much standardized protocols for pain, sedation, and weaning affected unplanned extubation, we classified these variables as MICU process variables (see Figure).

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

ผู้ป่วยจำนวนมากพื้นหลังเข้ารับการรักษาไปยังหน่วยดูแลผู้ป่วยหนักทางการแพทย์ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจเพื่อช่วยในการจัดการระบบทางเดินหายใจ ที่ไม่ได้วางแผน extubations ของผู้ป่วยเหล่านี้มีความเกี่ยวข้องกับผลที่ไม่ดีสำหรับผู้ป่วยและองค์กร ไม่มีการวิจัยก่อนหน้านี้ได้รับการตรวจสอบบทบาทของโปรโตคอลมาตรฐานใน extubations โดยทันทีเมื่อตรวจสอบร่วมกับปัจจัยเสี่ยงแบบดั้งเดิม. วัตถุประสงค์เพื่อหาปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับ extubation ไม่ได้วางแผนในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับเครื่องช่วยหายใจและกำหนดระดับของการปฏิบัติตามที่มีอาการปวด, ยาระงับประสาทและหย่านมโปรโตคอลวิธีการศึกษาในอนาคตการออกแบบการศึกษาถูกนำมาใช้ ข้อมูลเกี่ยวกับผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาทุกหน่วยดูแลเข้มทางการแพทย์ที่จำเป็นต้องใช้เครื่องช่วยหายใจมารวมตัวกันในชีวิตประจำวัน ข้อมูลเพิ่มเติมมารวมตัวกันในผู้ป่วยที่มีประสบการณ์ extubation ไม่ได้วางแผน พรรณนาหาความสัมพันธ์และการวิเคราะห์การถดถอยได้ดำเนินการ. ผลโปรโตคอลหย่านมเป็นปัจจัยบ่งชี้ที่สำคัญของ extubation ไม่ได้วางแผน: ผู้ป่วยที่ได้โปรโตคอลหย่านมรับคำสั่งและปฏิบัติตามเป็นอย่างน้อยน่าจะได้สัมผัสกับ extubation ไม่ได้วางแผน เพียง 10% ของผู้ป่วยที่ 190 ในการศึกษาที่จำเป็น reintubation ส่งผลให้ในระยะเวลาที่สั้นลงอย่างมีนัยสำคัญการระบายอากาศและหน่วยความยาวในการเข้าพักในกลุ่มที่ไม่ได้วางแผน extubation. สรุปหย่านมโปรโตคอลมีความสัมพันธ์กับอัตราการเกิดที่ลดลงของ extubation ไม่ได้วางแผน ใช้โปรโตคอลมาตรฐานเป็นไปตามที่ปฏิบัติระหว่างผู้ให้บริการดูแลสุขภาพอยู่ในระดับสูงเมื่อโปรโตคอลที่ถูกกำหนดไว้ในทางการแพทย์ อัตรา reintubation ในการศึกษาครั้งนี้อยู่ในระดับต่ำและที่เกี่ยวข้องกับระยะเวลาที่สั้นอย่างมีนัยสำคัญช่วยหายใจและระยะเวลาในการเข้าพักของหน่วยที่อยู่ในกลุ่มที่ไม่ได้วางแผน extubation. หนังสือ enrollees CE ปิดหนังสือการตรวจสอบแบบปรนัยบทความต่อไปนี้การทดสอบความเข้าใจของวัตถุประสงค์ดังต่อไปนี้ : ระบุโปรโตคอลหย่านมใช้ในการให้ความช่วยเหลือการวางแผน extubations. สำรวจชนิดและอัตราร้อยละของ extubations ทันที. ตรวจสอบผลกระทบที่สำคัญของ extubations ไม่ได้วางแผนการดูแลผู้ป่วย. หากต้องการอ่านบทความนี้และใช้การทดสอบ CE ออนไลน์เยี่ยม www.ajcconline.org และคลิกที่ "ซีอีบทความ ในเรื่องนี้. "ไม่เสียค่าธรรมเนียมการทดสอบ CE สำหรับสมาชิก AACN. จำนวนผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาไปยังหน่วยดูแลผู้ป่วยหนักทางการแพทย์ (MICUs) จำเป็นต้องใช้เครื่องช่วยหายใจเพื่อช่วยในระยะสั้นหรือระยะยาวการจัดการทางเดินหายใจและการรักษาเสถียรภาพ ที่ไม่ได้วางแผน extubation (หมายถึงท่อช่วยหายใจจะถูกลบออกจากผู้ป่วยหรือไม่ตั้งใจ) ของผู้ป่วย MICU เป็นสถานการณ์ที่อาจคุกคามชีวิตที่ยังคงเกิดขึ้นแม้จะมีความพยายามในการวิจัยและการศึกษา ที่ไม่ได้วางแผน extubation ไม่ว่าจะโดยเจตนาหรือไม่ตั้งใจมีความสัมพันธ์กับจำนวนของภาวะแทรกซ้อนทางการแพทย์ที่เพิ่มขึ้นและระยะเวลาในการเข้าพักในโรงพยาบาลและ unit.1,2 extubation เจตนาที่ไม่ได้วางแผนเกิดขึ้นเมื่อผู้ป่วยจงใจดึงออกท่อช่วยหายใจในขณะที่ไม่ได้วางแผน extubation อุบัติเหตุคือ การลบโดยไม่ได้ตั้งใจของท่อช่วยหายใจโดยทั้งผู้ป่วยหรือเจ้าหน้าที่ที่อาจเกิดขึ้นกับการจัดตำแหน่งขั้นตอนหรือไอ. ภายในสถาบันการศึกษาของเราโครงการปรับปรุงคุณภาพอย่างต่อเนื่องแสดงให้เห็นว่ายังคง extubation ไม่ได้วางแผนที่จะเกิดขึ้นแม้จะมีการดำเนินการตามความใจเย็นการจัดการความเจ็บปวดและโปรโตคอลหย่านม ปัจจัยที่ส่งที่รายงานในวรรณคดีจะเชื่อมโยงกับ extubation ไม่ได้วางแผน การตรวจสอบเพิ่มเติมเป็นสิ่งที่จำเป็นในการสำรวจปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการ extubation ไม่ได้วางแผน ดังนั้นโครงการวิจัยเป็นจุดเริ่มต้นที่มีการศึกษาต่อไปนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อ (1) เพื่อศึกษาปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการ extubation ไม่ได้วางแผนในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษา MICU ที่ได้รับเครื่องช่วยหายใจและ (2) เพื่อกำหนดระดับของการปฏิบัติของแพทย์และพยาบาลที่มีความใจเย็น เจ็บปวดและหย่านมโปรโตคอล. มาตราก่อนหน้าถัดไปมาตราพื้นหลังอัตรารายงานของช่วง extubation ทันทีระหว่างวันที่ 7% และ 18% ในความเสี่ยงมากที่สุดที่เกี่ยวข้องกับ ICUs.1,3-6 extubation โดยทันทีรวมถึง bronchospasms ภาวะความทะเยอทะยานปอดบวมหายใจล้มเหลว และหัวใจ arrest.7,8 แม้ว่าอัตราการตายยังไม่ได้รับอย่างต่อเนื่องแสดงให้เห็นว่าจะเพิ่มขึ้นด้วย extubation วางแผน extubation ไม่ได้วางแผนที่จะส่งผลในการใช้เครื่องช่วยหายใจเป็นเวลานานอีกต่อไปห้องไอซียูและอยู่โรงพยาบาลและต้องการเพิ่มขึ้นสำหรับการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังสำหรับผู้ที่ไม่ได้ ทนไม่ได้วางแผน extubation.1,9 แม้จะมีการวิจัยเกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับการที่ไม่ได้วางแผน extubation ก็ยังคงเกิดขึ้นและยังคงเป็นภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงของการใส่ท่อช่วยหายใจ translaryngeal. ปัจจัยเสี่ยงแบบดั้งเดิมที่ไม่ได้วางแผนสำหรับ extubation ปัจจัยเสี่ยงหลายส่วนร่วมในการ extubation ไม่ได้วางแผนในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับเครื่องช่วยหายใจใน หน่วยดูแลผู้ป่วยหนัก ปัจจัยเหล่านี้รวมตัวแปรระดับผู้ป่วยเช่นการกวนระดับการเปลี่ยนแปลงของสติและใจเย็นไม่เพียงพอเช่นเดียวกับโครงสร้าง / ตัวแปรด้านสิ่งแวดล้อมซึ่งรวมถึงการใส่ท่อช่วยหายใจทางปาก, วิธีการรักษาความปลอดภัยของหลอดและการใช้ restraints.5,10,11 ทางกายภาพที่ไม่ได้วางแผน extubation ไม่ว่าจะโดยเจตนาหรือไม่ตั้งใจเพิ่มความยาวของหน่วยผู้ป่วยหนักและพักในโรงพยาบาล. กรณีศึกษาการควบคุมของ extubation ในผู้ป่วยที่ไม่ได้วางแผนใน ICUs ทางการแพทย์และศัลยกรรมชี้ให้เห็นว่าผู้ป่วยที่มีประสบการณ์ extubation ไม่ได้วางแผนมีแนวโน้มที่จะเป็นผู้ป่วยที่แพทย์จะมี ประวัติศาสตร์ในปัจจุบันของการสูบบุหรี่, การติดเชื้อในโรงพยาบาลหรือความผิดปกติของการเผาผลาญอาหารและตื่นเต้นที่จะได้รับหรือไม่สงบและ restrained.7 ในการศึกษาที่สอง 9 นักวิจัยรายงานว่าผู้ป่วยทุกรายที่มีประสบการณ์ extubation ไม่ได้วางแผนถูกใส่ท่อช่วยหายใจทางปากและ 56% ของผู้ป่วยที่มีการ จะ reintubated emergently ที่ไม่ได้วางแผน extubation มีความสัมพันธ์กับระยะเวลานานของเครื่องช่วยหายใจและการเข้าพักอยู่ในห้องไอซียูโรงพยาบาล ปัจจัยอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับการ extubation โดยทันทีรวมถึงความวิตกกังวลการแทรกแซงการดูแลกิจวัตรประจำวันและประวัติศาสตร์ของ extubations.12 ไม่ได้วางแผนก่อนหน้าใจเย็น / กวน: บทบาทของความเจ็บปวดและความใจเย็นโปรโตคอลปัจจัยสำคัญที่ก่อให้เกิดตัวเองไม่ได้วางแผน extubation เป็นระดับที่ไม่เพียงพอของใจเย็นผล ใน agitation.10 เพิ่มขึ้นในอนาคต study4 เชิง multicenter แสดงให้เห็นว่าเป็นปัจจัยที่สำคัญในการ predisposing extubation โดยทันทีคือการขาดของหลอดเลือดดำใจเย็นพร้อมกับเส้นทาง orotracheal สำหรับใส่ท่อช่วยหายใจและการขาดการตรึงท่อที่แข็งแกร่ง ในการศึกษาที่คาดหวังแยก 13 นักวิจัยพบความปั่นป่วนร่วมกันในหน่วยดูแลผู้ป่วยหนักที่จะเชื่อมโยงกับผลที่ไม่พึงประสงค์รวมถึงการเข้าพักห้องไอซียูเป็นเวลานาน, การติดเชื้อในโรงพยาบาลและ extubations ไม่ได้วางแผน ความปั่นป่วนและการขาดความใจเย็นเพียงพอที่ได้รับซ้ำ ๆ ระบุว่าเป็นปัจจัยที่เอื้อต่อการ extubation.3,4,14,15 ไม่ได้วางแผนเพื่อแก้ไขความปั่นป่วนและสร้างมาตรฐานการจัดการยาระงับประสาทในผู้ป่วยที่ได้รับเครื่องช่วยหายใจ, สถาบันการศึกษาหลายได้นำโปรโตคอลหรือแนวทางในการบริหารงานของความเจ็บปวดและความ ยาระงับประสาท การดำเนินงานของโปรโตคอลเหล่านี้ได้ลดลงความแปรปรวนของประเภทยาที่ใช้สั้นระยะเวลาของการใช้เครื่องช่วยหายใจและลดลงระยะเวลาในการเข้าพักในโรงพยาบาลและยึดมั่นพิธีสาร ICU.16,17 โดยสมาชิกทุกคนของทีมงานการดูแลสุขภาพเป็นสิ่งที่สำคัญอย่างเท่าเทียมกัน การยึดมั่นตามที่ได้มีส่วนร่วมเช่นการลดลงของการใช้เครื่องพันธนาการและ stays.18 สั้นจะเห็นว่าการใช้ความเจ็บปวดและโปรโตคอลใจเย็นกับผู้ป่วยที่ได้รับเครื่องช่วยหายใจสามารถปรับปรุงผลของผู้ป่วย โดยการลดระดับของความปั่นป่วนในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับเครื่องช่วยหายใจที่ใช้โพรโทคออยู่เป็นปัจจัยสำคัญที่เกี่ยวข้องกับ extubation ไม่ได้วางแผน อย่างไรก็ตามการศึกษาไม่พบว่าการสำรวจผลกระทบของโปรโตคอลเหล่านี้ในอัตราที่ไม่ได้วางแผน extubation เมื่อรวมกับปัจจัยเสี่ยงแบบดั้งเดิม. บทบาทของหย่านมโปรโตคอลใช้โปรโตคอลมาตรฐานสำหรับการหย่าจากเครื่องช่วยหายใจที่ได้รับการยอมรับอย่างกว้างขวาง studied.19-26 ใช้ คอมพิวเตอร์ของโปรโตคอลหรือโปรโตคอลกำกับการแสดงโดยพยาบาลหรือนักบำบัดทางเดินหายใจมีประสิทธิภาพในการปรับปรุงผลที่เกี่ยวข้องกับการใช้เครื่องช่วยหายใจเช่นการลดจำนวนวันที่ใช้เครื่องช่วยหายใจอัตรา reintubation และอัตราของ pneumonia.19-24,27 เครื่องช่วยหายใจที่เกี่ยวข้องอย่างไรก็ตาม การวิจัยเพิ่มเติมเป็นสิ่งจำเป็นในการตรวจสอบระดับที่หย่านมโปรโตคอลเหล่านี้มีอิทธิพลต่อ extubation โดยทันทีซึ่งเป็นผลช่วยหายใจที่สำคัญไม่ได้รับการพิจารณาในการศึกษาก่อนหน้า. บนพื้นฐานของปัจจัยที่ระบุไว้ในหนังสือที่เป็นที่เอื้อต่อการที่ไม่ได้วางแผนใน extubation ป่วยที่ได้รับเครื่องช่วยหายใจ, กรอบความคิดที่ถูกสร้างขึ้น (ดูรูป) แทกการ์และ Lind8 ชี้ให้เห็นว่าตัวแปรที่มีอิทธิพลต่อ extubations ทันทีสามารถแบ่งตามไปไม่ว่าพวกเขาจะเกี่ยวข้องกับผู้ป่วยโครงสร้าง / สิ่งแวดล้อมหรือกระบวนการ ตัวแปรเฉพาะที่ใช้ในการศึกษาครั้งนี้จึงถูกแบ่งเป็นเช่นนี้และมีการแสดงในรูปที่ ปัจจัยเสี่ยงแบบดั้งเดิมที่ระบุไว้ในการศึกษาวิจัยก่อนหน้านี้ครอบคลุมตัวแปรของผู้ป่วยและโครงสร้าง / ตัวแปรสิ่งแวดล้อมที่ถูกรวมอยู่ในการศึกษาปัจจุบัน เพื่อตรวจสอบเท่าใดโปรโตคอลมาตรฐานสำหรับอาการปวดใจเย็นและหย่านมได้รับผลกระทบโดยทันที extubation เราจัดตัวแปรเหล่านี้เป็นตัวแปรกระบวนการ MICU (ดูรูป)