SOAP NOTE FIVESUBJECTIVEMs. JS is a

SOAP NOTE FIVE
SUBJECTIVE
Ms. JS is a 20 year-old Hispanic female who presented to the women’s health clinic on June 21, 2013 for her first prenatal care.
History of Present Illness & Analysis of Symptom
Patient is G1 P0, currently 5 weeks + 3 days pregnant by LMP 5/14/2013. Had (+) home pregnancy test 2 days ago. Pt denies any nausea, reports mild breast tenderness. No vaginal bleeding or fluid. Reports large amount of yellow-white vaginal discharge, without odor, requiring that pt wears pad. Discharge began 3-4 weeks ago, with some “inside” pain noted during sexual intercourse. No itching or burning. No change in d/c after using Monistat at home. Pt denies any previous discharge.
Current Health Status
Pt has NKDA and is not currently taking any medications. Patient up to date with immunizations, except TdaP. Denies EtOH, tobacco, recreational drugs, or caffeine. Last physical exam 2 years ago, has never had Pap. Does not perform SBE. Reports eating good diet, with fresh produce, walks daily 20 min for exercise.
Past Medical History
Pt reports good general health and denies any previous major illness, injuries, blood transfusions, or hospitalizations. Reports usual childhood illnesses, including URIs 1-2X/ year. Able to perform own ADLs.
Social History
Pt lives with parents in local community. Pt works as cashier, shifts no more than 6h. Applied for WIC and Medicaid benefits during pregnancy. Has been in monogamous relationship w/ current partner x 3 mos. Denies abusive environment.
Family History
Pt’s mother has hx of HTN. Pt’s maternal GF has hx of adult-onset DM. Unable to recall any other familial illnesses. No recent ill contacts.
Review of Systems
General: Patient denies fever, weight loss, fatigue, or poor appetite. Diet: Reports regular diet, including fruits/vegetables. HEENT: Denies current or recent cough, coryza, nasal
discharge, hearing problems, or ear pain CV: Denies palpitations, or DOE Resp: No SOB, cough, or congestion. GI: Denies N/V/C/D. OB: G1P0, LMP 5/14/2013. Condoms used at time of conception. Regular periods every 28 days w/ “medium” 4 day flow. GU: Denies frequency,

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

สบู่หมายเหตุห้าอัตนัยนางสาว JS เป็น 20 ปีหญิงสเปนและโปรตุเกสที่นำเสนอไปที่คลินิกสุขภาพของผู้หญิงวันที่ 21 มิถุนายน 2013 เพื่อดูแลก่อนคลอดครั้งแรกของเธอ. ประวัติความเป็นมาของความเจ็บป่วยปัจจุบันและการวิเคราะห์อาการของผู้ป่วยเป็น G1 P0, ขณะนี้ 5 สัปดาห์ + 3 วันตั้งครรภ์โดย LMP 5 / 14/2013 มี (+) บ้านทดสอบการตั้งครรภ์ 2 วันที่ผ่านมา Pt ปฏิเสธใด ๆ คลื่นไส้รายงานเจ็บเต้านมที่ไม่รุนแรง ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอดหรือของเหลว รายงานจำนวนมากตกขาวสีเหลืองสีขาวโดยไม่ต้องกลิ่นต้องว่าจุดสวมแผ่น Discharge เริ่ม 3-4 สัปดาห์ที่ผ่านมามีบางคน "ภายใน" ตั้งข้อสังเกตความเจ็บปวดระหว่างมีเพศสัมพันธ์ ไม่มีอาการคันหรือการเผาไหม้ ไม่มีการเปลี่ยนแปลงใน d / C หลังการใช้ Monistat ที่บ้าน Pt ปฏิเสธปล่อยก่อนหน้านี้. สถานะปัจจุบันสุขภาพPt มี NKDA และไม่ได้ในขณะนี้การใช้ยาใด ๆ ผู้ป่วยถึงวันที่มีการฉีดวัคซีนยกเว้น TDAP ปฏิเสธ EtOH ยาสูบยาหรือคาเฟอีน ตรวจร่างกายช่วง 2 ปีที่ผ่านมาไม่เคยมีการตรวจ Pap ไม่ได้ดำเนินการ SBE รายงานการรับประทานอาหารที่ดีมีผักผลไม้สดทุกวันเดิน 20 นาทีสำหรับการออกกำลังกาย. ที่ผ่านมาประวัติทางการแพทย์Pt รายงานสุขภาพโดยทั่วไปดีและปฏิเสธการเจ็บป่วยที่สำคัญใด ๆ ก่อนหน้านี้ได้รับบาดเจ็บ, การถ่ายเลือดหรือรักษาในโรงพยาบาล รายงานการเจ็บป่วยในวัยเด็กปกติรวมทั้งยูริ 1-2X / ปี สามารถดำเนินการเอง ADLs. ประวัติศาสตร์สังคมPt อาศัยอยู่กับพ่อแม่ผู้ปกครองในชุมชนท้องถิ่น Pt ทำงานเป็นแคชเชียร์กะไม่เกิน 6h ใช้สำหรับ WIC และ Medicaid ประโยชน์ในระหว่างตั้งครรภ์ ได้รับในความสัมพันธ์ของคู่สมรส w / พันธมิตรปัจจุบัน x 3 MOS สภาพแวดล้อมที่ไม่เหมาะสมปฏิเสธ. ประวัติครอบครัวแม่ Pt มี HX ของดันโลหิตสูง Pt ของมารดา GF มี HX ของ DM ผู้ใหญ่ที่เริ่มมีอาการ ไม่สามารถที่จะเรียกคืนความเจ็บป่วยในครอบครัวอื่น ๆ ไม่มีรายชื่อที่ไม่ดีที่ผ่านมา. การสอบทานของระบบทั่วไป: ผู้ป่วยปฏิเสธการมีไข้น้ำหนักลดความเมื่อยล้าหรือกระหายที่ไม่ดี อาหาร: รายงานอาหารปกติรวมทั้งผลไม้ / ผัก HEENT: ปฏิเสธไอในปัจจุบันหรือที่ผ่านมา coryza จมูกปล่อยปัญหาการได้ยินหรือปวดหูCV: ปฏิเสธใจสั่นหรือ DOE Resp: ไม่มี SOB ไอหรือแออัด GI: ยังไม่มีข้อความปฏิเสธ / V / C / D OB: G1P0, LMP 2013/05/14 ถุงยางอนามัยที่ใช้ในช่วงเวลาของความคิด ระยะเวลาปกติทุก 28 วัน w / "กลาง" ไหล 4 วัน GU: ปฏิเสธความถี่

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

สบู่หมายเหตุ 5
.
คุณ JS เป็น 20 ปีของสเปนหญิงที่นำเสนอคลินิกสุขภาพสตรี ในวันที่ 21 มิถุนายน 2013 สำหรับการดูแลก่อนคลอดครั้งแรกของเธอ
ประวัติปัจจุบันการเจ็บป่วย&การวิเคราะห์ผู้ป่วยอาการ
คือ G1 P0 ในปัจจุบัน 5 สัปดาห์ 3 วันตั้งครรภ์โดย lmp 5 / 14 / 2013 มี ( ) การทดสอบการตั้งครรภ์ภายในบ้าน 2 วันที่ผ่านมา พท. ปฏิเสธใด ๆไม่รุนแรง เจ็บเต้านม คลื่นไส้ รายงาน .ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอดหรือของไหล รายงานจำนวนมากสีเหลืองขาว ตกขาว ไม่มีกลิ่น ต้องที่ PT ใส่แผ่น การเริ่ม 3-4 สัปดาห์ที่ผ่านมา มี " ภายใน " ความเจ็บปวดที่ระบุไว้ในระหว่างการมีเพศสัมพันธ์ ไม่มีอาการคันหรือแสบร้อน ไม่มีการเปลี่ยนแปลงใน D / C หลังจากใช้ Monistat ที่บ้าน พท. ปฏิเสธปลดก่อนหน้าใด ๆ .

สุขภาพในปัจจุบันPT ได้ nkda และปัจจุบันไม่ได้รับยาใด ๆ . ผู้ป่วยถึงวันที่มีภูมิคุ้มกัน ยกเว้น tdap . ปฏิเสธแอลกอฮอล์ , ยาสูบ , ยาเสพติด , กีฬาและนันทนาการ หรือคาเฟอีน สุดท้ายการตรวจร่างกายมา 2 ปี ไม่เคยมี PAP ไม่แสดง sbe . รายงานการรับประทานอาหารที่ดีกับผลิตผลสด เดินทุกวัน 20 นาทีสำหรับการออกกำลังกาย .

อดีต ประวัติทางการแพทย์PT รายงานสุขภาพทั่วไปดี และปฏิเสธการเจ็บป่วยหลักใด ๆก่อนหน้าบาดเจ็บ เลือด เลือด หรือหัวใจ . รายงานปกติเด็กร่วมด้วย รวมทั้ง 1-2x URIs / ปี สามารถแสดง adls เอง

ชีวิต PT ประวัติศาสตร์สังคมกับผู้ปกครองในชุมชนท้องถิ่น PT ทำงานเป็นแคชเชียร์ กะไม่เกิน 6H ใช้สำหรับวิกและ Medicaid ประโยชน์ในระหว่างตั้งครรภ์ได้รับในความสัมพันธ์คู่สมรสคนเดียว w / ปัจจุบันคู่ x 3 มอส . ปฏิเสธสภาพแวดล้อมไม่เหมาะสม ประวัติครอบครัว

แม่เราได้สกอร์ของ HTN . PT ของมารดาทำให้ GF มีการโจมตีของโรคเบาหวานผู้ใหญ่ ไม่สามารถเรียกคืนการเจ็บป่วยใด ๆ คุณสมบัติอื่น ๆ ไม่ติดต่อป่วยล่าสุด

ทบทวนระบบทั่วไป ผู้ป่วยปฏิเสธไข้หนัก เหนื่อย หรือหิวจน อาหาร : รายงานเป็นประจำ อาหาร ผลไม้ / ผักheent : ปฏิเสธปัจจุบันหรือไอ ล่าสุดชักนาค ช่องจมูก
จำหน่าย ปัญหาการได้ยิน หรือมีอาการปวดหู CV : ปฏิเสธ ใจสั่น หรือ โด RESP : ไม่มีสะอื้น ไอ หรือติดขัด กี : ปฏิเสธ N / V / C / D : g1p0 lmp OB , 5 / 14 / 2013 ถุงยางอนามัยที่ใช้ในช่วงเวลาของความคิด ช่วงเวลาปกติทุกๆ 28 วัน / w " ไหล 4 วันกลาง " กู : ปฏิเสธความถี่