Adult Assessment Form Client’s firs

Adult Assessment Form Client’s first name …………………Middle/initial name….……..Family name………………….….…………..…… HN……………….…….DOB..…/….../……. Age…………..Gender ….……………...Marital status.………………………… Occupation………………..…….……………….……….. Level of education ………….…………..…………………….…….. Current address………………………………………………………………………….………………………………..……………………. Date of admission……………………..……….Date of data collection………………………..…………………………….. Admitted from:  Home alone  Home with relative  Long-term care facility Mode of arrival:  Wheel chair  Stretcher  Walk Source of information:  Patient  Relatives  Chart  Other (specify)…………………..……… Payment methods:  Cash  Insurance  Government  Universal coverage Post diagnosis ………………………………………………………………………………………………..………………….……….……… Operation (type, date) ……………………………………………………….……………………….…………….…….………………… Chief complaint (C.C.)…………………………………………………………………………………………………………………….…… Present illness (HPI) …………………………………………………………………………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………
Past health history (PHx) (diseases, surgeries, accidents, previous hospitalization, date) ………………………………………………………………………………………………………………………………………….….………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………….……………………….……… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………
Family health history (FHx.) (genetic diseases, STD, communicable diseases) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………… Social history / lifestyle ……………………………………………………………………………………………………………………….. Allergies:  Medication ……………………………  Food………………………..  Others……………..……………

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

ชื่อผู้ใหญ่ประเมินฟอร์มของลูกค้า... ชื่อกลางอย่าง... นามสกุล... HN...วัน... …/….../……. อายุ... เพศ... สถานภาพ... อาชีพ... ระดับการศึกษา... ที่อยู่ปัจจุบัน... วันที่เข้า...วันรวบรวมข้อมูล... ยอมรับจาก: บ้านเดี่ยวบ้านกับญาติสิ่งอำนวยความสะดวกดูแลระยะยาววิธีการมาถึง: ล้อเก้าอี้เปลหามเดินแหล่งข้อมูล: ญาติผู้ป่วยแผนภูมิอื่น ๆ (ระบุ) ... วิธีการชำระเงิน: เงินสดรัฐบาลสากลประกันลงวินิจฉัย... การดำเนินงาน (ชนิด วัน) ... ร้องเรียนหัวหน้า (C.C.) …………………………………………………………………………………………………………………….…… Present illness (HPI) …………………………………………………………………………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………… Past health history (PHx) (diseases, surgeries, accidents, previous hospitalization, date) ………………………………………………………………………………………………………………………………………….….………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………….……………………….……… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………… ประวัติสุขภาพครอบครัว (FHx.) (โรคทางพันธุกรรม STD โรค communicable)......... ประวัติศาสตร์สังคม / ชีวิต... โรคภูมิแพ้: ยา... อาหาร... อื่น ๆ ...

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

แบบประเมินผู้ใหญ่ชื่อแรกของลูกค้า ..................... กลาง / ชื่อเริ่มต้น ... . ...... ชื่อ ..Family ..................... . ... . ............ .. ...... HN .................. . ...... .. .DOB ... / ... ... / ...... อายุ ............ ..Gender ... . ............... ... สถานภาพ. .............................. อาชีพ .................. .. ...... . .................. ......... .. ระดับการศึกษา ............ . ............ .. ........................ . ...... .. ปัจจุบัน วันที่ของการรับสมัคร ........................ .. ......... .Date การเก็บรวบรวมข้อมูล ........................... .. ................................. .. เข้ารับการรักษาจาก: หน้าแรก เพียงอย่างเดียวบ้านกับญาติการดูแลระยะยาวโหมดความสะดวกในการมาถึง: เก้าอี้ล้อเปลเดินที่มาของข้อมูล: ผู้ป่วยญาติแผนภูมิอื่น ๆ (ระบุ) ..................... .. ......... การชำระเงิน วิธีการ: เงินสดประกันรัฐบาลคุ้มครองสากลโพสต์การวินิจฉัย การดำเนินงาน (ชนิดวัน) ร้องเรียนหัวหน้า เจ็บป่วยปัจจุบัน (HPI)
ประวัติสุขภาพ (PHX) (โรคการผ่าตัดการเกิดอุบัติเหตุในโรงพยาบาลก่อนหน้านี้วันที่)
ประวัติสุขภาพ (FHX.) (โรคทางพันธุกรรม, STD, โรคติดต่อ) ประวัติศาสตร์สังคม / การดำเนินชีวิต โรคภูมิแพ้: ยา ................................. อาหาร ........................... .. อื่น ๆ ............... .. ...............

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

ผู้ใหญ่แบบประเมินลูกค้าชื่อแรกของ ..................... กลาง / ชื่อต้นนามสกุล . .............................................. HN .......................... วันเดือนปีเกิด . . . . . / / . . . . . . . . . . . . . อายุ เพศ สถานภาพสมรส อาชีพ ยกระดับ ...................... ............................... ......................................................... ระดับของ ............................................................ การศึกษา.................................................................................................................................................... ที่อยู่ปัจจุบัน วันที่เข้า .................................... วันที่ ................................................................ การเก็บรวบรวมข้อมูล ยอมรับจาก : อยู่บ้านคนเดียว บ้านกับญาติระยะยาวการดูแลสิ่งอำนวยความสะดวกโหมดมาถึง : เก้าอี้ล้อเปลเดินแหล่งที่มาของข้อมูล :ญาติผู้ป่วยแผนภูมิอื่น ๆ ( ระบุ ) วิธีการชำระเงิน : เงินสด ................................ ประกันรัฐบาลสากลครอบคลุมการโพสต์ ....................................................................................................................................................... การดำเนินการ ( วันที่พิมพ์ ) ........................................................................................................................................ หัวหน้าบ่น ( C.C . ) ........................................................................................................................................... ปัจจุบัน ( HPI ) ............................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................
อดีตประวัติสุขภาพ ( PHX ) ( โรค การผ่าตัด อุบัติเหตุ ก่อนมาโรงพยาบาลวันที่ ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................ )..................... ..................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................
ประวัติครอบครัวสุขภาพ ( fhx ) บางโรค พันธุกรรมโรคติดต่อ ) ...................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ประวัติศาสตร์สังคม / ชีวิต ......................................................................................................................................... โรคภูมิแพ้ :  .................................  ............................. ยาอาหาร ................................ ผู้อื่น