Causes of medicine-related errorsIt

Causes of medicine-related errors
It is important to identify the cause of errors so
that potential solutions can be implemented and
medication error rates reduced. The cause of
nursing errors identified in the literature is difficult
to ascertain because of the different methodologies
and definitions used when studying error. Some
studies identify specific causes across the whole
medication process such as wrong dose, which
could be an error in prescribing or administering
drugs (Fanikos et al 2007). Other studies examine
the causes of error in more detail and give error rates
for each stage of the administration process so that
specific causes of medication administration errors
can be examined (Han et al 2005, Kopp et al 2006).
The most common causes of medicine-related
errors appear to be drug omissions (Barker et al
2002, NRLS 2009) and wrong time or rate of
administration specifically in relation to IV fluids
(Han et al 2005). Other errors include not labelling
IV additives (Cousins et al 2005), not allowing
diluents to dissolve before drawing up (Wirtz et
al 2003), and medications and infusions given
at a different time to that recommended (Taxis
and Barber 2003). However, even when the cause
of an error has been highlighted – for example,
omission of medication – the cause itself does not
give sufficient information about why the error
occurred or what contributed to the error
(Wright 2010). For example, it could be the
result of a slip or mistake, being distracted or
interrupted, the patient not being on the ward, the
patient’s cannula not being patent or medication
not being available.
Factors contributing to medication errors may
include healthcare professionals and the wider
context of the working environment. Table 2 lists
examples of medication errors and causes from the
author’s experience, as well as errors reported to
the NRLS.

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

สาเหตุของข้อผิดพลาดที่เกี่ยวข้องกับยาจำเป็นต้องระบุสาเหตุของข้อผิดพลาดดังนั้นที่สามารถดำเนินการแก้ไขปัญหาที่อาจเกิดขึ้น และยาราคาพิเศษข้อผิดพลาดลดลง สาเหตุของข้อผิดพลาดที่ระบุในเอกสารข้อมูลทางการพยาบาลเป็นเรื่องยากการตรวจเนื่องจากวิธีการแตกต่างกันและข้อกำหนดที่ใช้ในการศึกษาข้อผิดพลาด บางการศึกษาระบุสาเหตุเฉพาะทั่วทั้งหมดกระบวนการใช้ยาเช่นยาที่ไม่ถูกต้อง ซึ่งอาจมีข้อผิดพลาดในการกำหนด หรือจัดการยาเสพติด (Fanikos et al 2007) ตรวจสอบการศึกษาอื่น ๆสาเหตุของข้อผิดพลาดเพิ่มเติมในรายละเอียด และให้ราคาผิดพลาดในแต่ละขั้นตอนของกระบวนการบริหารเพื่อให้ระบุสาเหตุของข้อผิดพลาดในการบริหารยาสามารถตรวจสอบ (Han et al 2005, Kopp et al 2006)สาเหตุส่วนใหญ่ของยาที่เกี่ยวข้องข้อผิดพลาดจะ ถูกละเว้นยาเสพติด (บาร์คเกอร์ et al2002, NRLS 2009) และผิดเวลาหรืออัตราจัดการโดยเฉพาะเกี่ยวกับของเหลว IV(Han et al 2005) ข้อผิดพลาดอื่น ๆ รวมถึงไม่จำกัดไม่ให้สาร IV (ลูกพี่ลูกน้อง et al 2005),ทำให้ละลายก่อนวาดขึ้น (Wirtz ร้อยเอ็ดal 2003), และยาและให้ infusionsในเวลาที่แตกต่างกันที่แนะนำ (แท็กซี่ทางร้าน 2003) อย่างไรก็ตาม แม้สาเหตุข้อผิดพลาดได้ถูกเน้น – ตัวกระทำการอันยา – สาเหตุตัวเองไม่ได้ให้ข้อมูลเพียงพอเกี่ยวกับเหตุผลข้อผิดพลาดเกิดขึ้น หรืออะไรส่วนข้อผิดพลาด(ไรท์ 2010) ตัวอย่าง อาจจะผลของการจัดส่งหรือผิดพลาด การฟุ้งซ่าน หรือขัดจังหวะ ไม่เกี่ยวกับผู้ป่วย ผู้ป่วยcannula ที่ไม่ได้รับสิทธิบัตรหรือใช้ยาของผู้ป่วยไม่มีการปัจจัยที่เอื้อต่อการใช้ยาผิดอาจผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพและกว้างบริบทของการทำงาน ตารางที่ 2 รายการตัวอย่างของการใช้ยาผิดและสาเหตุจากการผู้ประสบการณ์ รวมทั้งข้อผิดพลาดที่รายงานไปยังNRLS

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

สาเหตุของการเกิดข้อผิดพลาดที่เกี่ยวข้องกับยามันเป็นสิ่งสำคัญที่จะระบุสาเหตุของข้อผิดพลาดดังนั้นว่าการแก้ปัญหาที่อาจเกิดขึ้นสามารถดำเนินการและอัตราความผิดพลาดยาลดลง สาเหตุของข้อผิดพลาดพยาบาลที่ระบุไว้ในหนังสือเป็นเรื่องยากที่จะตรวจสอบให้แน่ใจเพราะวิธีการที่แตกต่างกันและคำจำกัดความที่ใช้เมื่อศึกษาข้อผิดพลาด บางการศึกษาระบุสาเหตุที่เฉพาะเจาะจงทั่วทั้งขั้นตอนการใช้ยาเช่นยาที่ไม่ถูกต้องซึ่งอาจจะมีข้อผิดพลาดในการสั่งจ่ายยาหรือการบริหารจัดการยาเสพติด(Fanikos et al, 2007) การศึกษาอื่น ๆ ตรวจสอบสาเหตุของการเกิดข้อผิดพลาดในรายละเอียดมากขึ้นและให้อัตราความผิดพลาดสำหรับขั้นตอนของแต่ละขั้นตอนการบริหารจัดการเพื่อให้สาเหตุที่เฉพาะเจาะจงของข้อผิดพลาดการบริหารยาที่สามารถตรวจสอบได้(Han et al, 2005 Kopp et al, 2006). สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของยา ที่เกี่ยวข้องกับความผิดพลาดที่ปรากฏจะละเว้นยาเสพติด(บาร์เกอร์ et al, 2002 NRLS 2009) และเวลาที่ไม่ถูกต้องหรืออัตราของการบริหารงานโดยเฉพาะในความสัมพันธ์กับของเหลวIV (Han et al, 2005) ข้อผิดพลาดอื่น ๆ รวมถึงไม่ติดฉลากสารเติมแต่งiv (ญาติ et al, 2005) ไม่อนุญาตให้สารช่วยในการละลายก่อนที่จะวาดภาพขึ้น(เวิท์ซและอัล 2003) และยารักษาโรคและเงินทุนที่ได้รับในช่วงเวลาที่แตกต่างกันเพื่อที่แนะนำ(แท็กซี่และตัดผม 2003) อย่างไรก็ตามแม้ในขณะที่สาเหตุของข้อผิดพลาดได้รับการเน้น- ตัวอย่างเช่นการละเลยของยา- สาเหตุที่ตัวเองไม่ได้ให้ข้อมูลที่เพียงพอเกี่ยวกับสาเหตุความผิดพลาดที่เกิดขึ้นหรือสิ่งที่มีส่วนทำให้เกิดข้อผิดพลาด(ไรท์ 2010) ยกตัวอย่างเช่นมันอาจจะเป็นผลมาจากการลื่นหรือผิดพลาดถูกฟุ้งซ่านหรือขัดจังหวะผู้ป่วยไม่ได้อยู่บนหอผู้ป่วยที่ผู้ป่วย'cannula ไม่เป็นสิทธิบัตรหรือยารักษาโรคที่จะไม่สามารถใช้ได้. ปัจจัยที่เอื้อต่อการคลาดเคลื่อนทางยาอาจรวมถึงผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพและกว้างบริบทของสภาพแวดล้อมการทำงาน ตารางที่ 2 แสดงตัวอย่างของข้อผิดพลาดและทำให้เกิดการใช้ยาจากผู้เขียน'ประสบการณ์ s เช่นเดียวกับข้อผิดพลาดการรายงานไปยัง NRLS