ACKNOWLEDGEMENT OF INFORMED CONSENT

ACKNOWLEDGEMENT OF INFORMED CONSENT/AUTHORISATION

IVF ABROAD




Patient’s Name ________________________________________________________________________________

Partner’s Name ________________________________________________________________________________

I, _____________________________________________________________________________ (recipient),

and I _________________________________________________________________ (partner/husband),
certify that we are a couple seeking a treatment known as in-vitro fertilization (IVF) with intra-cytoplasmic sperm injection (ICSI) and embryo transfer treatment at Crown IVF Centre (referred to herein as CIC) with the help of UK Cypriot Fertility Association (referred to herein as UKCFA) run by Anglo Cypriot Fertility Services (referred to herein as ACFS). We certify that the following statements represent our understanding and acceptance of conditions, responsibilities and risks involved in the use of IVF/ICSI treatment.
Sperm source
I/We understand and agree that the following will be used as a source for sperm for the IVF/ICSI procedure:
Male Partner Fresh - Frozen / Anonymous sperm donor (circle one or more)

RISKS AND LIMITATIONS
I/We understand and agree to assume the risks involved in IVF/ICSI treatment, which include but are not limited to:
Repeated blood sampling causing a risk of redness, small bruises, and, to a lesser extent, infection or thrombosis.
The utilization of fertility drugs to induce ovulation may impose certain risks including physical as well as emotional pain or discomfort, blood clotting, ovarian tumors/cancer and the related risks of ovarian hyperstimulation syndrome, which can cause death.
Signed:

__________________________________________ (Recipient) Date ___________________________

__________________________________________ (Partner) Date ___________________________

__________________________________________ Date ___________________________
Anglo Cypriot Fertility Services Authorized Representative

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

รับทราบยินยอม/อนุญาตปฏิสนธิในต่างประเทศPatient’s Name ________________________________________________________________________________Partner’s Name ________________________________________________________________________________I, _____________________________________________________________________________ (recipient), and I _________________________________________________________________ (partner/husband), รับรองว่า เราเป็นคู่กำลังมองหาการรักษาที่เรียกว่าปฏิสนธิในหลอดทดลอง (IVF) ภายในนำฉัย) และตัวอ่อนโอนรักษาที่ศูนย์ IVF คราวน์ (เรียกในที่นี้ว่า CIC) ด้วยความช่วยเหลือสมาคมสหราชอาณาจักรไซปรัสความอุดมสมบูรณ์ (เรียกในที่นี้ว่า UKCFA) เรียกใช้บริการความอุดมสมบูรณ์ของไซปรัสแองโกล (เรียกในที่นี้ว่ามกอช.) เรารับรองว่า คำสั่งต่อไปนี้เป็นตัวแทนของเราเข้าใจและยอมรับเงื่อนไข ความรับผิดชอบ และความเสี่ยงในการใช้ IVF/อิ๊กแหล่งที่มาของสเปิร์มข้าพเจ้าเข้าใจ และยอมรับว่า ต่อไปนี้จะใช้เป็นแหล่งสำหรับสเปิร์มสำหรับขั้นตอนการทำเด็กหลอดแก้ว/อำนวย:คู่อสุจิสด- แช่แข็ง / ไม่ระบุชื่อผู้บริจาค (วงกลมหนึ่ง หรือมากกว่า)ความเสี่ยงและข้อจำกัดข้าพเจ้าเข้าใจ และยอมรับสมมติความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับการทำเด็กหลอดแก้ว/อิ๊ก ซึ่งรวมถึง แต่ไม่จำกัดเพียงการ:เก็บตัวอย่างเลือดซ้ำที่ก่อให้เกิดความเสี่ยง ของ แดง ฟกช้ำเล็ก และ ขอบเขตที่น้อยกว่า ติดเชื้อ หรือเกิดลิ่มเลือด การใช้ยาเสพติดความอุดมสมบูรณ์จะทำให้เกิดการตกไข่อาจเสี่ยงรวมทั้งทางกายภาพเช่นเดียวกับความเจ็บปวดทางอารมณ์ หรือความรู้สึกไม่สบาย แข็งตัวของเลือด มะเร็งรังไข่เนื้องอก และความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องของรังไข่ hyperstimulation syndrome ซึ่งสามารถทำให้เกิดการตาย ลงชื่อ: __________________________________________ (Recipient) Date ___________________________ __________________________________________ (Partner) Date _____________________________________________________________________ Date ___________________________ความอุดมสมบูรณ์ไซปรัสแองโกลบริการอนุญาตแทน

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

รับทราบความยินยอม / Authorisation ผสมเทียมต่างประเทศของผู้ป่วยชื่อ ________________________________________________________________________________ ชื่อพันธมิตรของ ________________________________________________________________________________ ผม _____________________________________________________________________________ (ผู้รับ) และฉัน _________________________________________________________________ (พันธมิตร / สามี) รับรองว่าเราเป็นคู่ที่กำลังมองหาการรักษาที่รู้จักกันเป็นปฏิสนธิในหลอดทดลอง (IVF) กับภายใน ฉีดสเปิร์ม -cytoplasmic (ICSI) และการรักษาการย้ายตัวอ่อนที่พระมหากษัตริย์ผสมเทียมศูนย์ (เรียกว่าเอกสารฉบับนี้เช่น CIC) ด้วยความช่วยเหลือของสหราชอาณาจักรไซปรัสเจริญพันธุ์สมาคม (เรียกว่าเอกสารฉบับนี้เช่น UKCFA) ดำเนินการโดยแองโกลไซปรัสบริการเจริญพันธุ์ (เรียกว่าเอกสารฉบับนี้เช่นมกอช) . เรารับรองว่าข้อความดังต่อไปนี้แทนความเข้าใจและการยอมรับของเงื่อนไขความรับผิดชอบและความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องในการใช้ผสมเทียม / ICSI รักษา. ของเราแหล่งที่มาของสเปิร์มI / เราเข้าใจและยอมรับว่าต่อไปนี้จะถูกนำมาใช้เป็นแหล่งที่มาสำหรับสเปิร์มสำหรับผสมเทียม / ขั้นตอน ICSI: ชายพันธมิตรสด - แช่เยือกแข็ง / ไม่ประสงค์ออกนามสเปิร์มของผู้บริจาค (วงกลมหนึ่งหรือมากกว่า) ความเสี่ยงและข้อ จำกัดI / เราเข้าใจและตกลงที่จะยอมรับความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องในการรักษา IVF / ICSI ซึ่งรวมถึง แต่ไม่ จำกัด เพียงการเจาะเลือดซ้ำ ๆ ที่ก่อให้เกิด ความเสี่ยงของการอักเสบแผลขนาดเล็กและในระดับที่น้อยกว่าการติดเชื้อหรือการเกิดลิ่มเลือดได้. การใช้ประโยชน์จากยาเสพติดความอุดมสมบูรณ์ที่จะทำให้เกิดการตกไข่อาจจะกำหนดความเสี่ยงรวมทั้งทางกายภาพเช่นเดียวกับความเจ็บปวดทางอารมณ์หรือความรู้สึกไม่สบายการแข็งตัวของเลือดเนื้องอกรังไข่ / โรคมะเร็งและ ความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องของโรครังไข่ซึ่งสามารถทำให้เกิดการตาย. ลงชื่อ__________________________________________ (ผู้รับ) วัน ___________________________ __________________________________________ (พันธมิตร) วัน ___________________________ __________________________________________ วัน ___________________________ แองโกลไซปรัสตัวแทนบริการเจริญพันธุ์ผู้มีอำนาจ