The distinction made by Reason betw

The distinction made by Reason between latent conditions and active errors, shown along the left margin of Figure 1, also is very important.11, 17 In health care, active errors are committed by those providers (e.g., nurses, physicians, technicians) who are in the middle of the action, responding to patient needs at the sharp end.18 Latent conditions are the potential contributing factors that are hidden and lie dormant in the health care delivery system, occurring upstream at the more remote tiers, far removed from the active end. These latent conditions—more organizational, contextual, and diffuse in nature or design related—have been dubbed the blunt end.18 The distinction between latent conditions and active errors is important because it allows us to clearly see that nurses, who have the greatest degree of patient contact, are actually the last line of defense against medical error (and hence the most vulnerable). As such, nurses can inherit the less recognized sins of omission and commission of everyone else who has played a role in the design of the health care delivery system. Reason perhaps makes this point best:10
Rather than being the main instigators of an accident, operators tend to be inheritors of system defects created by poor design, incorrect installation, faulty maintenance and bad management decisions. Their part is usually that of adding a final garnish to a lethal brew whose ingredients have already been long in the cooking.
The human factors framework outlined here allows us to examine a wide range of latent conditions that are part of the health care sociotechnical system in which providers reside.

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

ความแตกต่างที่ทำโดยเหตุผลระหว่างเงื่อนไขแฝงและข้อผิดพลาดที่ใช้งาน, การแสดงไปตามขอบด้านซ้ายของรูปที่ 1 เป็นอย่าง important.11, 17 ในการดูแลสุขภาพของข้อผิดพลาดที่ใช้งานมีความมุ่งมั่นโดยผู้ให้บริการเหล่านั้น (เช่น, พยาบาล, แพทย์, ช่างเทคนิค) ที่ ยังอยู่ในช่วงของการดำเนินการตอบสนองต่อความต้องการของผู้ป่วยที่ end.18 คมเงื่อนไขแฝงเป็นปัจจัยที่มีศักยภาพที่จะถูกซ่อนไว้และนอนอยู่เฉย ๆ ในระบบการส่งมอบการดูแลสุขภาพที่เกิดขึ้นต้นน้ำที่ชั้นห่างไกลห่างไกลจาก สิ้นสุดการใช้งาน เงื่อนไขเหล่านี้มากขึ้นแฝงองค์กรตามบริบทและกระจายในธรรมชาติหรือการออกแบบที่เกี่ยวข้องได้รับการขนานนาม end.18 ทื่อความแตกต่างระหว่างเงื่อนไขแฝงและข้อผิดพลาดที่ใช้งานเป็นสิ่งสำคัญเพราะช่วยให้เราสามารถเห็นได้อย่างชัดเจนว่าพยาบาลที่มีระดับสูงสุด ของการติดต่อของผู้ป่วยเป็นจริงบรรทัดสุดท้ายของการป้องกันข้อผิดพลาดทางการแพทย์ (และด้วยเหตุนี้ความเสี่ยงมากที่สุด) เช่นพยาบาลสามารถรับมรดกบาปได้รับการยอมรับน้อยกว่าของการละเลยและคณะกรรมการคนอื่น ๆ ที่มีบทบาทในการออกแบบของระบบการส่งมอบการดูแลสุขภาพ เหตุผลอาจจะทำให้จุดที่ดีที่สุดนี้: 10
แทนที่จะเป็น instigators หลักของการเกิดอุบัติเหตุผู้ประกอบการมีแนวโน้มที่จะเป็นผู้รับมรดกของข้อบกพร่องของระบบที่สร้างขึ้นโดยการออกแบบที่ไม่ดี, การติดตั้งที่ไม่ถูกต้อง, การบำรุงรักษาและการตัดสินใจที่ผิดพลาดในการจัดการไม่ดี ส่วนหนึ่งของพวกเขามักจะเป็นที่ของการเพิ่มเครื่องปรุงสุดท้ายที่จะชงตายที่มีส่วนผสมที่ได้รับแล้วเป็นเวลานานในการปรุงอาหาร.
กรอบปัจจัยมนุษย์ไว้ที่นี่ช่วยให้เราสามารถตรวจสอบความหลากหลายของเงื่อนไขแฝงที่เป็นส่วนหนึ่งของการดูแลสุขภาพในระบบ Sociotechnical ซึ่งผู้ให้อาศัยอยู่

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

ความแตกต่างระหว่างเงื่อนไขแฝงได้ด้วยเหตุผลและข้อผิดพลาดที่ใช้งาน , แสดงตามขอบซ้ายของรูปที่ 1 ยังเป็น important.11 17 ในการดูแลสุขภาพ , ข้อผิดพลาดที่ใช้งานได้ โดยผู้ให้บริการเหล่านั้น ( เช่นพยาบาล , แพทย์ , ช่าง ) ที่อยู่ในกลางของการกระทำเพื่อตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยที่ปลายแหลม .18 เงื่อนไขแฝงเป็นปัจจัยที่มีศักยภาพที่ซ่อนอยู่และนอนอยู่ในระบบการดูแลสุขภาพที่เกิดขึ้นขั้นต้นที่ยังห่างไกลมาก ห่างไกลจากท้ายที่ใช้งาน เงื่อนไขแฝงเหล่านี้มากขึ้นในองค์กร บริบท และกระจายในธรรมชาติ หรือการออกแบบที่เกี่ยวข้อง ได้รับขนานนามว่า ปลายทื่อ18 ความแตกต่างระหว่างเงื่อนไขแฝงและข้อผิดพลาดที่ใช้งานเป็นสิ่งสำคัญเพราะจะช่วยให้เราเห็นชัดเจนว่า พยาบาลที่มีระดับที่ยิ่งใหญ่ที่สุดของการติดต่อคนไข้ เป็นบรรทัดสุดท้ายของการป้องกันความผิดพลาดทางการแพทย์ ( และจึงเสี่ยงมากที่สุด ) เช่นพยาบาลสามารถสืบทอดน้อยลงยอมรับบาปของการละเลยและของคณะกรรมการทุกคนที่ได้เข้ามามีบทบาทในการออกแบบระบบการดูแลสุขภาพ เหตุผลที่อาจจะทำให้จุดนี้ดีที่สุด : 10
แทนที่จะเป็นนักเลงหลักของอุบัติเหตุ , ผู้ประกอบการมีแนวโน้มที่จะเป็นทายาทของข้อบกพร่องของระบบที่สร้างขึ้นโดยการออกแบบที่ไม่ดี การติดตั้งไม่ถูกต้องการบำรุงรักษาและการจัดการการตัดสินใจผิดพลาดที่เลวร้าย ส่วนหนึ่งของพวกเขามักจะที่เพิ่มเครื่องปรุงสุดท้ายไปตายตั้งเค้าที่มีส่วนผสมได้นาน ในการปรุงอาหาร ปัจจัยมนุษย์
กรอบอธิบายไว้ที่นี่จะช่วยให้เราสามารถตรวจสอบที่หลากหลายของเงื่อนไขแฝงที่เป็นส่วนหนึ่งของการดูแลสุขภาพระบบ sociotechnical ในผู้ให้บริการที่พัก