HYPOGLYCEMIA AND INPATIENT GLUCOSE

HYPOGLYCEMIA AND INPATIENT GLUCOSE CONTROL

Hyperglycemia is common in acutely ill patients and is associated with an increased morbidity and mortality (33). This has subsequently led to a large number of trials using various intensive insulin protocols to control inpatient blood glucose. However, results from these trials have increased the controversy over the risks versus benefit of tight inpatient glycemic control. Van den Berghe et al. (34) demonstrated that intensive insulin therapy in critically ill patients reduced morbidity and mortality. The DIGAMI (Diabetes Mellitus, Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction) study found that insulin-glucose infusion followed by intensive subcutaneous insulin in diabetic patients with acute myocardial infarction improved long-term survival (35). Conversely, the DIGAMI 2 study did not confirm superiority of insulin versus conventional treatment, but reaffirmed the importance of good glycemic control in prevention of cardiovascular events (36). The recently published NICE-SUGAR (Normoglycemia in Intensive Care Evaluation–Survival Using Glucose Algorithm Regulation) study found that intensive glucose control increased mortality among adults in the ICU (37). The Glucose Insulin in Stroke Trial (GIST)-U.K. looked at tight control of glucose in patients with acute stroke using an intensive insulin infusion protocol and found no benefit (38). The GIST-UK trial was underpowered to draw any firm conclusions. However, the sub-analysis of the mean change in glucose at 24 h showed that patients who had a decrease in plasma glucose of ≥2 mmol/l had a mortality rate of 34 versus 22% for those who had a

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

HYPOGLYCEMIA การควบคุมน้ำตาลในห้องคลอดHyperglycemia เป็นในผู้ป่วยทั้งป่วย และเกี่ยวข้องกับมี morbidity เพิ่มขึ้นและการตาย (33) นอกจากนี้นี้ต่อมาได้นำไปทดลองใช้โปรโตคอลต่าง ๆ เร่งรัดอินซูลินเพื่อควบคุมน้ำตาลในเลือดห้องคลอดเป็นจำนวนมาก อย่างไรก็ตาม ผลจากการทดลองเหล่านี้ได้เพิ่มการถกเถียงผ่านความเสี่ยงเมื่อเทียบกับประโยชน์ของห้องคลอดแน่น glycemic ควบคุม เดน Berghe et al. (34) แสดงว่า การรักษาด้วยอินซูลินแบบเร่งรัดในผู้ป่วยที่ป่วยถึงลด morbidity และตาย การศึกษา DIGAMI (เบาหวาน อินซูลินน้ำตาลในคอนกรีตในตายกล้ามเนื้อหัวใจเฉียบพลัน) พบว่า กลูโคสอินซูลินคอนกรีตตาม ด้วยอินซูลินใต้แบบเร่งรัดในผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันที่ปรับปรุงระยะยาวอยู่รอด (35) ในทางกลับกัน ศึกษา DIGAMI 2 ได้ยืนยันปมของอินซูลินเมื่อเทียบกับปลาแซลมอน ได้ยืนยันความสำคัญของการควบคุมดี glycemic ในป้องกันเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือด (36) การศึกษาดีน้ำตาล (Normoglycemia ในดูแลเร่งรัดการประเมิน – รอดใช้กลูโคสอัลกอริทึมควบคุม) เผยล่าสุดพบว่า ควบคุมน้ำตาลกลูโคสเข้มข้นเพิ่มการตายระหว่างผู้ใหญ่ในฉุกเฉิน (37) กลูโคสอินซูลินในจังหวะทดลอง (เนื้อ) -สหราชอาณาจักรมองแน่นควบคุมน้ำตาลกลูโคสในผู้ป่วยที่ มีโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลันโดยใช้โพรโทคอลการคอนกรีตอินซูลินแบบเร่งรัด และพบว่าไม่มีประโยชน์ (38) ทดลองเนื้อ UK underpowered วาดบทสรุปใด ๆ ของบริษัทได้ อย่างไรก็ตาม การวิเคราะห์ย่อยของการเปลี่ยนน้ำตาลกลูโคสที่ 24 h หมายถึงแสดงให้เห็นว่า ผู้ป่วยที่มีการลดลงระดับน้ำตาลในพลาสมาของ ≥2 mmol/l มีอัตราตาย 34 และ 22% สำหรับผู้ที่มีเป็น < 2 mmol/l ลดราคา (38) นี้ยกคำถามของ hypoglycemia มีบทบาทในการตายที่เพิ่มขึ้นในการตั้งค่าห้องคลอดศึกษาล่าสุดบางใช้อินซูลินแบบเร่งรัด infusions เช่นการรักษาระดับเสียงและอินซูลิน sepsis รุนแรงและกำจัดของเสียช็อต (VISEP) พบว่า อุบัติการณ์ของ hypoglycemia มีสูงในกลุ่มบำบัด intensively (39) การศึกษาโดย Kosiborod et al. (40), มองผู้ป่วย 16,871 ยอมรับกับภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย พบว่า ความสัมพันธ์รูป J อยู่ระหว่างน้ำตาลกลูโคสและการตาย พบเพิ่มขึ้นเหนือ 120 mg/dl และลดอัตราการเพิ่มต่ำกว่า 70 mg/dl จะสัมพันธ์อย่างยิ่งกับการตายเพิ่มขึ้น ลาดความสัมพันธ์เหล่านี้สูงชันแม้ในผู้ป่วยโรคเบาหวาน แนะนำ hypoglycemia อาจนำไปสู่การตายเพิ่มขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยโรคเบาหวานได้ ในการศึกษาอื่น วิเคราะห์รวมของผู้ป่วยกว่า 4200 จากการศึกษาต่าง ๆ ในกล้ามเนื้อหัวใจตายเหตุขาดเลือดแทรกแซง ตายเกิดขึ้นเป็น 4.6% ของผู้ป่วยที่มี hypoglycemia เทียบกับ 1% ของผู้ที่ได้ถือ euglycemic (81-199 mg/dl) (41) ในทางตรงกันข้าม วิเคราะห์ย่อยข้อมูล DIGAMI 2 ไม่ไม่แสดง hypoglycemia จะ เป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระสำหรับ morbidity ในอนาคตหรือการตายในผู้ป่วยที่มีโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเหตุขาดเลือด (42)ดังนั้น บทบาทของ hypoglycemia ในหัวใจและหลอดเลือดตายในห้องคลอดได้ยังคงแย้ง ของความแปรผันในผลลัพธ์ได้เนื่องจากต่าง ๆ โปรโตคอลใช้ ความแตกต่างในรายละเอียดของ hypoglycemia เป็นวิธีการของการตรวจ และรายงาน หรือป้องกันจาก hypoglycemia ในโปรโตคอล ฝึกอบรมเฉพาะระดับเจ้าหน้าที่ที่ดูแลโปรโตคอล และเลือกประชากรผู้ป่วย ดังนั้น อย่างสร้างแนวทางคลินิกเพื่อการวิจัยคำถามนี้จะต้อง อย่างไรก็ตาม ก็ระมัดระวังการสรุปจากข้อมูลมี hypoglycemia ที่รุนแรงควรหลีกเลี่ยงมากที่สุดในการตั้งค่าห้องคลอดลุยเลย:กลไก โดย HYPOGLYCEMIA ซึ่งอาจส่งผลกระทบต่อเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือดHypoglycemia ก่อให้เกิดการตอบสนอง counterregulatory หลาย พวกเขารวมถึงลดลงβเซลล์ตับอ่อนหลั่งอินซูลิน การหลั่งกลูคากอนα-เซลล์ตับอ่อนเพิ่มขึ้น การตอบสนองเพิ่มขึ้น sympathoadrenal กับพลาสม่าเฉียบพลันเพิ่มความตื่นเต้นและ norepinephrine (นอกจากของเนื้อเยื่อสูงหมุนเวียน), รวมทั้งการหลั่งเพิ่มขึ้นของ ACTH/glucocorticoids นอกจากการตอบสนองเหล่านี้คลาสสิก มีทางอ้อมเปลี่ยนแปลงหลายอย่างเกิดจาก hypoglycemia ที่มีผลต่อการหลั่งอย่างไร cytokine อักเสบ ฟังก์ชันบุผนังหลอดเลือด เลือดแข็งตัว และ fibrinolysis ทั้งหมดของคำตอบเหล่านี้มีผลข้างเคียงเกิด morbidity หัวใจและหลอดเลือดและการตาย และจะกล่าวถึงในส่วนนี้ (Fig. 1)

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

ภาวะน้ำตาลในเลือดและผู้ป่วยในการควบคุมระดับน้ำตาลน้ำตาลในเลือดสูงเป็นเรื่องธรรมดาในผู้ป่วยที่ป่วยรุนแรงและมีความเกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วยและการตายที่เพิ่มขึ้น (33) นี้ได้นำมาเป็นจำนวนมากของการทดลองโดยใช้โปรโตคอลต่างๆอินซูลินเข้มข้นในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดผู้ป่วย อย่างไรก็ตามผลจากการทดลองเหล่านี้ได้เพิ่มขึ้นกว่าการทะเลาะวิวาทความเสี่ยงเมื่อเทียบกับผลประโยชน์ของผู้ป่วยในการควบคุมระดับน้ำตาลแน่น van den Berghe และคณะ (34) แสดงให้เห็นว่าการรักษาด้วยอินซูลินมากในผู้ป่วยที่ป่วยหนักลดการเจ็บป่วยและการตาย DIGAMI (โรคเบาหวาน, Infusion กลูโคสอินซูลินในกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน) ผลการศึกษาพบว่าการฉีดอินซูลินกลูโคสตามด้วยอินซูลินใต้ผิวหนังมากในผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันที่ดีขึ้นในระยะยาวการอยู่รอด (35) ตรงกันข้ามการศึกษา DIGAMI 2 ไม่ได้ยืนยันความเหนือกว่าของอินซูลินเมื่อเทียบกับการรักษาแบบเดิม แต่กรุณาธิคุณสำคัญของการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดที่ดีในการป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ (36) เผยแพร่เมื่อเร็ว ๆ NICE น้ำตาล (Normoglycemia ในการดูแลเร่งรัดการประเมินรอดการใช้กลูโคสอัลกอริทึมระเบียบ) ผลการศึกษาพบว่าการควบคุมระดับน้ำตาลที่เข้มข้นเพิ่มขึ้นอัตราการตายในหมู่ผู้ใหญ่ในห้องไอซียู (37) กลูโคสอินซูลินในโรคหลอดเลือดสมองทดลอง (จี) -UK มองไปที่การควบคุมการตึงตัวของน้ำตาลกลูโคสในผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลันโดยใช้โปรโตคอลการฉีดอินซูลินเข้มข้นและพบว่าไม่มีประโยชน์ (38) ทดลองใช้จีสหราชอาณาจักรได้รับการ underpowered การวาดข้อสรุปใด ๆ บริษัท อย่างไรก็ตามการย่อยการวิเคราะห์การเปลี่ยนแปลงของค่าเฉลี่ยระดับน้ำตาลในเวลา 24 ชั่วโมงพบว่าผู้ป่วยที่มีการลดลงของน้ำตาลในเลือดของ≥2มิลลิโมล / ลิตรมีอัตราการตายจาก 34 เมื่อเทียบกับ 22% สำหรับผู้ที่มี <2 มิลลิโมล / ลิตร ลดลง (38) นี้ทำให้เกิดคำถามของภาวะน้ำตาลในเลือดที่มีบทบาทในการตายของผู้ป่วยในที่เพิ่มขึ้นในการตั้งค่าบางการศึกษาล่าสุดที่กำลังมองหาในการใช้เงินทุนอินซูลินมากเช่นระดับเสียงและการรักษาด้วยอินซูลินในการติดเชื้ออย่างรุนแรงและช็อก (VISEP) พบว่าอุบัติการณ์ของภาวะน้ำตาลในเลือดสูง ในกลุ่มได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่อง (39) การศึกษาโดย Kosiborod และคณะ (40) กำลังมองหาที่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษากับ 16871 กล้ามเนื้อหัวใจตายพบว่ามีความสัมพันธ์ J-รูปอยู่ระหว่างกลูโคสและการตาย เพิ่มขึ้นที่เพิ่มขึ้นดังกล่าวข้างต้น 120 mg / dL และลดลงเพิ่มขึ้นกว่า 70 mg / dL พบว่าจะมีความสัมพันธ์อย่างมากกับการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้น ความลาดชันของความสัมพันธ์เหล่านี้ได้แม้ชันในผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานแนะนำภาวะน้ำตาลในเลือดอาจนำไปสู่การเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้นโดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวาน ในการศึกษาอื่นการวิเคราะห์รวบรวมกว่า 4,200 ผู้ป่วยจากการศึกษาที่แตกต่างกันของกล้ามเนื้อหัวใจกล้ามแทรกแซงการตายที่เกิดขึ้นใน 4.6% ของผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดเมื่อเทียบกับ 1% ของผู้ที่ได้รับการพิจารณา euglycemic (81-199 mg / dL) (41) ในทางตรงกันข้ามย่อยวิเคราะห์ DIGAMI 2 ข้อมูลที่ไม่ได้แสดงภาวะน้ำตาลในเลือดจะเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเป็นอิสระเจ็บป่วยในอนาคตหรือการเสียชีวิตในผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และกล้ามเนื้อหัวใจตาย (42) ดังนั้นบทบาทของภาวะน้ำตาลในเลือดในการตายของโรคหัวใจและหลอดเลือดใน การตั้งค่าผู้ป่วยยังคงเป็นที่ถกเถียงกัน มากของความเปลี่ยนแปลงของผลเนื่องจากโปรโตคอลที่แตกต่างกันที่ใช้ความแตกต่างในความหมายของภาวะน้ำตาลในเลือดเช่นเดียวกับวิธีการของการตรวจสอบและรายงานมีหรือไม่มีการป้องกันกับภาวะน้ำตาลในเลือดในโปรโตคอลระดับท้องถิ่นการฝึกอบรมของบุคลากรการบริหารโปรโตคอล และประชากรผู้ป่วยที่เลือก ดังนั้นการสร้างเส้นทางทางคลินิกเพื่อการวิจัยคำถามนี้จะต้องระมัดระวัง แต่ก็ไม่สมควรที่จะสรุปได้จากข้อมูลที่มีอยู่ว่าภาวะน้ำตาลในเลือดอย่างรุนแรงควรหลีกเลี่ยงมากที่สุดเท่าที่เป็นไปได้ในผู้ป่วยในการตั้งค่าGo to: กลไกที่อาจส่งผลต่อภาวะน้ำตาลในเลือดเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจHypoglycemia เกิดการตอบสนองหลาย counterregulatory พวกเขารวมถึงการลดลงของตับอ่อนβเซลล์หลั่งอินซูลินเพิ่มขึ้นในตับอ่อนαเซลล์หลั่งฮอร์โมน, การตอบสนอง sympathoadrenal เพิ่มขึ้นกับการเพิ่มขึ้นเฉียบพลันในพลาสม่าตื่นเต้นและ norepinephrine (นอกเหนือจากผลประกอบการของเนื้อเยื่อสูง) เช่นเดียวกับการหลั่งเพิ่มขึ้น ของ ACTH / glucocorticoids นอกจากนี้การตอบสนองของคลาสสิกเหล่านี้มีการเปลี่ยนแปลงหลายทางอ้อมที่เกิดจากภาวะน้ำตาลในเลือดที่มีผลต่อการหลั่งไซโตไคน์อักเสบ, การทำงานของเยื่อบุผนังหลอดเลือดแข็งตัวและการละลายลิ่มเลือด ทั้งหมดของการตอบสนองเหล่านี้มีผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจและการเสียชีวิตและจะได้รับการกล่าวถึงในส่วนนี้ (รูปที่ 1).

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

และกลูโคสในผู้ป่วยในการควบคุม

hyperglycemia ที่พบบ่อยในผู้ป่วยที่เฉียบคมและมีความสัมพันธ์กับการเพิ่มอัตราการเจ็บป่วยและการตาย ( 33 ) นี้ได้ถูกทำให้เป็นจำนวนมากของการทดลองใช้โปรโตคอลต่าง ๆเข้มข้นอินซูลินเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดของผู้ป่วยใน . อย่างไรก็ตามผลจากการทดลองเหล่านี้ได้เพิ่มความขัดแย้งในเรื่องความเสี่ยงและผลประโยชน์ของผู้ป่วยในการควบคุมระดับน้ำตาลคับ . แวนเดน berghe et al . ( 34 ) พบว่าเข้มข้นอินซูลินบำบัดในผู้ป่วยวิกฤต ลดอัตราการเจ็บป่วยและการตาย การ digami ( โรคเบาหวาน ,ฉีดอินซูลินกลูโคสในผู้ป่วยที่มีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน ) จากผลการศึกษาพบว่า ฉีดกลูโคสอินซูลินตามความเข้มข้นอินซูลินในผู้ป่วยเบาหวานโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันปรับปรุงความอยู่รอดระยะยาว ( 35 ) ในทางกลับกัน digami 2 การศึกษาไม่ได้ยืนยันความเหนือกว่าของอินซูลินและการรักษาปกติแต่ยืนยันความสำคัญของการควบคุมระดับน้ำตาลที่ดีในการป้องกันโรคหลอดเลือดหัวใจ ( 36 ) วันที่เผยแพร่เมื่อเร็ว ๆ นี้ nice-sugar ( normoglycemia ในการอยู่รอดและการประเมินการดูแลการใช้กลูโคสระเบียบขั้นตอนวิธี ) ผลการศึกษาพบว่า การควบคุมน้ำตาลกลูโคสเข้มข้นเพิ่มขึ้น อัตราการตายของผู้ใหญ่ในไอซียู ( 37 ) กลูโคสอินซูลินในการทดลองโรคหลอดเลือดสมอง ( เนื้อหา ) - สหราชอาณาจักรมองที่ควบคุมตึงตัวของกลูโคสในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลันโดยใช้โปรโตคอลแบบเข้มข้นอินซูลินไม่พบประโยชน์ ( 38 ) การ gist-uk การทดลอง underpowered วาดใด ๆบริษัท สรุป อย่างไรก็ตามส่วนการวิเคราะห์ หมายถึง การเปลี่ยนแปลงในกลูโคสที่ 24 ชั่วโมง พบว่า ผู้ป่วยที่ได้รับการลดลงของระดับน้ำตาลใน≥ 2 mmol / L มีอัตราการตายของ 34 เมื่อเทียบกับ 22% สำหรับผู้ที่มี < 2 มิลลิโมล / ลิตร ลดลง ( 38 ) นี้เพิ่มคำถามของ hypoglycemia ที่มีบทบาทในการเพิ่มอัตราการตายในผู้ป่วย .

บางการศึกษาล่าสุดดูที่ใช้ infusions อินซูลินเข้มข้นเช่นปริมาณอินซูลินรักษาการติดเชื้อรุนแรง และช็อกเหตุพิษติดเชื้อ ( visep ) พบว่าอุบัติการณ์ของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำสูงกว่าในประเทศถือว่ากลุ่ม ( 39 ) การศึกษาโดย kosiborod et al . ( 40 ) , มอง 16871 ผู้ป่วยเข้ารับการรักษากับกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดพบว่า j-shaped ความสัมพันธ์ที่มีอยู่ระหว่างกลูโคสและอัตราการตาย เพิ่มเพิ่มเหนือ 120 มก. / ดล. และเพิ่มลดลงต่ำกว่า 70 mg / dL พบจะเกี่ยวข้องอย่างมากกับการเพิ่มขึ้นของการตาย ความลาดชันของความสัมพันธ์เหล่านี้จะชัน ในผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวาน แนะนำในอาจนำไปสู่อัตราการตายเพิ่มขึ้น โดยเฉพาะในผู้ป่วยเบาหวานในการศึกษาอื่น ๆ , pooled การวิเคราะห์มากกว่า 4200 ผู้ป่วยจากการศึกษาต่าง ๆ จากการแทรกแซงการ ตายเกิดขึ้นใน 4.6 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำเมื่อเทียบกับร้อยละ 1 ของผู้ที่ได้รับการพิจารณา euglycemic ( 81 ) 199 mg / dl ) ( 41 ) ในทางตรงกันข้ามเรือดำน้ำ การวิเคราะห์ข้อมูล digami 2 ไม่ได้แสดงภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำเป็นปัจจัยเสี่ยงที่เป็นอิสระสำหรับอนาคตการเจ็บป่วยหรือการเสียชีวิตในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ( 42 ) .

ดังนั้นบทบาทของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำในหัวใจและหลอดเลือดอัตราการตายในการรักษายังคงแย้ง มากของความแปรปรวนในผลลัพธ์คือ เนื่องจากความแตกต่างของโปรโตคอลที่ใช้ความแตกต่างในความหมายของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ รวมทั้งรายงานการตรวจสอบและวิธีการของตน หรือขาดการป้องกันกับภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำในระดับท้องถิ่นของโปรแกรมการฝึกอบรมบุคลากรการบริหารระบบ และเลือกผู้ป่วย ประชากร ดังนั้น สร้างเส้นทางเพื่อการวิจัยทางคลินิก คำถามนี้จะต้อง อย่างไรก็ตามจะระมัดระวังที่จะสรุปจากข้อมูลที่มีอยู่ในที่รุนแรงควรหลีกเลี่ยงให้มากที่สุดเท่าที่เป็นไปได้ในการตั้งค่าโรงพยาบาล :
.
ไปกลไกซึ่งอาจมีผลต่อหัวใจและหลอดเลือดในเหตุการณ์

จากหลาย counterregulatory ก่อให้เกิดการตอบสนอง พวกเขารวมถึงการลดลงของบีตา - เซลล์ตับอ่อนหลั่งอินซูลินในตับอ่อน ทำให้การหลั่งกลูคากอนแอลฟาเซลล์ ,sympathoadrenal เพิ่มขึ้นกับการตอบสนองเพิ่มพลาสมาเฉียบพลันในตื่นเต้นและนอร์อิพิเนฟริน ( นอกเหนือไปจากการหมุนเวียนของเนื้อเยื่อสูง ) , เช่นเดียวกับการเพิ่มขึ้นของการหลั่ง ACTH / ปริญญาตรี นอกเหนือจากการคลาสสิกเหล่านี้ มีหลายการเปลี่ยนแปลงที่เกิดจากภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำมีผลต่อการหลั่งสารไซโตไคน์อักเสบ , ฟังก์ชัน , การแข็งตัวของเลือด และเยื่อบุของ .ทั้งหมดของการตอบสนองเหล่านี้จะมีผลข้างเคียงที่มีศักยภาพในการเกิดและการตาย และจะกล่าวถึงในส่วนนี้ ( รูปที่ 1 )