Medical Options
1.Antiplatelet Agents
The use of aspirin has been shown to reduce mortality from MI. Aspirin in a dose of 325 mg should be administered immediately on recognition of MI signs and symptoms.4, 9 The nidus of an occlusive coronary thrombus is the adhesion of a small collection of activated platelets at the site of intimal disruption in an unstable atherosclerotic plaque. Aspirin irreversibly interferes with function of cyclooxygenase and inhibits the formation of thromboxane A2. Within minutes, aspirin prevents additional platelet activation and interferes with platelet adhesion and cohesion. This effect benefits all patients with acute coronary syndromes, including those with amyocardial infarction. Aspirin alone has one of the greatest impacts on the reduction of MI mortality. Its beneficial effect is observed early in therapy and persists for years with continued use. The long-term benefit is sustained, even at doses as low as 75 mg/day.
The Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial/Second Chinese Cardiac Study (COMMIT-CCS 2) trial evaluated the use of clopidogrel versus placebo in patients who were taking aspirin but not undergoing reperfusion therapy. It demonstrated a benefit in favor of clopidogrel when used with aspirin.10 The Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy—Thrombolysis in Myocardial Infarction 28 (CLARITY-TIMI 28) study compared clopidogrel versus placebo in patients receiving fibrinolytics within 12 hours of STEMI and showed a benefit in favor of clopidogrel as well.11 The current recommendations for antiplatelet agents is summarized in Table 1.
2. Supplemental Oxygen
Oxygen should be administered to patients with symptoms or signs of pulmonary edema or with pulse oximetry less than 90% saturation.4 The rationale for using oxygen is the assurance that erythrocytes will be saturated to maximum carrying capacity. Because MI impairs the circulatory function of the heart, oxygen extraction by the heart and by other tissues may be diminished. In some cases, elevated pulmonary capillary pressure and pulmonary edema can decrease oxygen uptake as a result of impaired pulmonary alveolar-capillary diffusion. Supplemental oxygen increases the driving gradient for oxygen uptake.1
Arterial blood that is at its maximum oxygen-carrying capacity can potentially deliver oxygen to myocardium in jeopardy during an MI via collateral coronary circulation. The recommended duration of supplemental oxygen administration in a MI is 2 to 6 hours, longer if congestive heart failure occurs or arterial oxygen saturation is less than 90%. However, there are no published studies demonstrating that oxygen therapy reduces the mortality or morbidity of an MI.
3. Nitrates
Intravenous nitrates should be administered to patients with MI and congestive heart failure, persistent ischemia, hypertension, or large anterior wall MI.4, 9 The primary benefit of nitrates is derived from its vasodilator effect. Nitrates are metabolized to nitric oxide in the vascular endothelium. Nitric oxide relaxes vascular smooth muscle and dilates the blood vessel lumen. Vasodilatation reduces cardiac preload and afterload and decreases the myocardial oxygen requirements needed for circulation at a fixed flow rate. Vasodilatation of the coronary arteries improves blood flow through the partially obstructed vessels as well as through collateral vessels. Nitrates can reverse the vasoconstriction associated with thrombosis and coronary occlusion.
When administered sublingually or intravenously, nitroglycerin has a rapid onset of action. Clinical trial data have supported the initial use of nitroglycerin for up to 48 hours in MI. There is little evidence that nitroglycerin provides substantive benefit as long-term post-MI therapy, except when severe pump dysfunction or residual ischemia is present.4 Low BP, headache, and tachyphylaxis limit the use of nitroglycerin. Nitrate tolerance can be overcome by increasing the dose or by providing a daily nitrate-free interval of 8 to 12 hours. Nitrates must be avoided in patients who have taken a phosphodiesterase inhibitor within the previous 24 hours.4
3. Pain Control
Pain from MI is often intense and requires prompt and adequate analgesia. The agent of choice is morphine sulfate, given initially IV at 5 to 15 minute intervals at typical doses of 2 to 4 mg.4 Reduction in myocardial ischemia also serves to reduce pain, so oxygen therapy, nitrates, and beta blockers remain the mainstay of therapy. Because morphine can mask ongoing ischemic symptoms, it should be reserved for patients being sent for coronary angiography. This was downgraded to a IIa recommendation in the latest STEMI guidelines.
4. Beta Blockers
Beta blocker therapy is recommended within 12 hours of MI symptoms and is continued indefinitely.4, 9 Treatment with a beta blocker decreases the incidence of ventricular arrhythmias, recurrent ischemia, reinfarction, and, if given early enough, infarct size and short-term mortality. Beta blockade decreases the rate and force of myocardial contraction and decreases overall myocardial oxygen demand. In the setting of reduced oxygen supply in MI, the reduction in oxygen demand provided by beta blockade can minimize myocardial injury and death (Table 2).
The use of a beta blocker has a number of recognized adverse effects. The most serious are heart failure, bradycardia, and bronchospasm. During the acute phase of an MI, beta blocker therapy may be initiated intravenously; later, patients can switch to oral therapy for long-term treatment. The COMMIT-CCS 2 trial raised safety concerns about the use of early intravenous beta blockers in high-risk patients.10 In some patients who are considered high risk due to age or hemodynamic instability, it may be reasonable to hold off on early intravenous therapy.
According to the 2007 guideline updates, anticoagulation should be added to standard medical therapy for most patients after myocardial infarction.4
5. Unfractionated Heparin
Unfractionated heparin is beneficial until the inciting thrombotic cause (ruptured plaque) has completely resolved or healed. Unfractionated heparin has been shown to be effective when administered intravenously or subcutaneously according to specific guidelines. The minimum duration of heparin therapy after MI is generally 48 hours, but it may be longer, depending on the individual clinical scenario. Heparin has the added benefit of preventing thrombus through a different mechanism than aspirin (Box 1).
6. Low-Molecular-Weight Heparin
Low-molecular-weight heparin (LMWH) can be administered to MI patients who are not treated with fibrinolytic therapy and who have no contraindications to heparin. The LMWH class of drugs includes several agents that have distinctly different anticoagulant effects. LMWHs are proved to be effective for treating acute coronary syndromes characterized by unstable angina and NSTEMI.4 Their fixed doses are easy to administer, and laboratory testing to measure their therapeutic effect is usually not necessary (Table 3).
7. Warfarin
Warfarin is not routinely used after MI, but it does have a role in selected clinical settings. The latest guidelines recommend the use of warfarin for at least 3 months in patients with left ventricular aneurysm or thrombus, a left ventricular ejection fraction less than 30%, or chronic atrial fibrillation.
Fibrinolytics
Restoration of coronary blood flow in MI patients can be accomplished pharmacologically with the use of a fibrinolytic agent. Fibrinolytic therapy is indicated for patients who present with a STEMI within 12 hours of symptom onset without a contraindication. Absolute contraindications to fibrinolytic therapy include history of intracranial hemorrhage, ischemic stroke or closed head injury within the past 3 months, presence of an intracranial malignancy, signs of an aortic dissection, or active bleeding. Fibrinolytic therapy is primarily used at facilities without access to an experienced interventionalist within 90 minutes of presentation.9
As a class, the plasminogen activators have been shown to restore normal coronary blood flow in 50% to 60% of STEMI patients. The successful use of fibrinolytic agents provides a definite survival benefit that is maintained for years. The most critical variable in achieving successful fibrinolysis is time from symptom onset to drug adm
ตัวเลือกทางการแพทย์1. antiplatelet ตัวแทนมีการแสดงการใช้แอสไพรินเพื่อลดการตายจาก MI. แอสไพรินในปริมาณของ 325 มิลลิกรัมควรบริหารทันทีในการรับรู้สัญญาณ MI และเกล็ดเลือดที่ไซต์ของทรัพย intimal ในหินปูน atherosclerotic ไม่เสถียรเรียกใช้ symptoms.4, 9 หลังลายของ thrombus หัวใจมี occlusive เป็นยึดเกาะของคอลเลกชันขนาดเล็กของ แอสไพรินสะท้อนรบกวนการทำงานของ cyclooxygenase และยับยั้ง thromboxane A2 ภายในนาที แอสไพรินป้องกันการเรียกใช้เพิ่มเติมเกล็ดเลือด และรบกวนการยึดติดของเกล็ดเลือดและสามัคคี นี้ผลประโยชน์ทั้งหมดผู้ป่วยเฉียบพลันหัวใจแสงศตวรรษ รวมถึงตาย amyocardial แอสไพรินเพียงอย่างเดียวมีผลกระทบมากที่สุดอย่างใดอย่างหนึ่งในการลดการตายของ MI มีผลประโยชน์มีสังเกตในช่วงบำบัด และยังคงมีอยู่สำหรับปีที่มีการใช้ ประโยชน์ระยะยาวไม่ยั่งยืน แม้ในปริมาณต่ำสุดที่ 75 มิลลิกรัมต่อวันThe Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial/Second Chinese Cardiac Study (COMMIT-CCS 2) trial evaluated the use of clopidogrel versus placebo in patients who were taking aspirin but not undergoing reperfusion therapy. It demonstrated a benefit in favor of clopidogrel when used with aspirin.10 The Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy—Thrombolysis in Myocardial Infarction 28 (CLARITY-TIMI 28) study compared clopidogrel versus placebo in patients receiving fibrinolytics within 12 hours of STEMI and showed a benefit in favor of clopidogrel as well.11 The current recommendations for antiplatelet agents is summarized in Table 1.2. Supplemental OxygenOxygen should be administered to patients with symptoms or signs of pulmonary edema or with pulse oximetry less than 90% saturation.4 The rationale for using oxygen is the assurance that erythrocytes will be saturated to maximum carrying capacity. Because MI impairs the circulatory function of the heart, oxygen extraction by the heart and by other tissues may be diminished. In some cases, elevated pulmonary capillary pressure and pulmonary edema can decrease oxygen uptake as a result of impaired pulmonary alveolar-capillary diffusion. Supplemental oxygen increases the driving gradient for oxygen uptake.1เลือดต้วเป็นความจุออกซิเจนถือครองสูงสุดที่สามารถอาจส่งออกซิเจนให้ myocardium ตรีทูตระหว่าง MI เป็นทางไหลเวียนของเลือดหัวใจหลักประกัน ระยะเวลาบริหารออกซิเจน MI แนะนำคือ 2-6 ชั่วโมง ยาวถ้าเกิด congestive หัวใจล้มเหลว หรือความอิ่มตัวออกซิเจนต้วไม่น้อยกว่า 90% อย่างไรก็ตาม มีไม่เห็นว่า ออกซิเจนบำบัดลดการตายหรือ morbidity MI มีการศึกษาเผยแพร่3. nitratesNitrates ฉีดควรจะบริหารเพื่อผู้ป่วย MI และ congestive หัวใจล้มเหลว แบบขาดเลือด ความดันโลหิตสูง หรือแอนทีเรียร์แขวนผนัง MI.4, 9 ประโยชน์หลักของ nitrates มาผลเป็น vasodilator Nitrates ถูก metabolized กับไนตริกออกไซด์ใน endothelium ของหลอดเลือด ไนตริกออกไซด์ก็กล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือด และ dilates lumen เส้นเลือด Vasodilatation ลด afterload และโหลดหัวใจ และลดความต้องการออกซิเจน myocardial ที่จำเป็นสำหรับหมุนเวียนในอัตราไหลคงที่ Vasodilatation ของหลอดเลือดแดงหัวใจปรับปรุงการไหลเวียนของเลือด ผ่านหลอด obstructed บางส่วนรวม ทั้งผ่าน ทางเรือหลักประกัน Nitrates สามารถกลับ vasoconstriction ที่เกี่ยวข้องกับเลือดและหัวใจไม่ควรมองข้ามเมื่อจัดการ sublingually หรือ intravenously, nitroglycerin มีเริ่มมีอาการอย่างรวดเร็วของการดำเนินการ ข้อมูลการทดลองทางคลินิกได้สนับสนุนการเริ่มต้นใช้ nitroglycerin ถึง 48 ชั่วโมงใน MI มีหลักฐานน้อยว่า nitroglycerin ให้ประโยชน์เราเป็นระยะยาวลง MI บำบัด ยกเว้นเมื่อปั๊มรุนแรงผิดปกติหรือส่วนที่เหลือจากการขาดเลือดเฉพาะ present.4 BP ต่ำ ปวดศีรษะ และ tachyphylaxis จำกัดใช้ nitroglycerin ไนเตรตยอมรับสามารถแก้ไขได้ โดยการเพิ่มปริมาณการ หรือ โดยการให้บริการฟรีไนเตรตช่วง 8-12 ชั่วโมง Nitrates ต้องหลีกเลี่ยงในผู้ป่วยที่มีดำเนินการเป็นสารยับยั้ง phosphodiesterase ภายใน hours.4 24 ก่อนหน้า3. ควบคุมอาการปวดอาการปวดจาก MI มักจะรุนแรง และต้อง analgesia พร้อมท์ และเพียงพอ ตัวแทนของทางเลือกที่เป็นมอร์ฟีนซัลเฟต ให้ IV เริ่มต้นในช่วงเวลา 5-15 นาทีในปริมาณปกติของ mg.4 2-4 ลด myocardial ischemia ยังทำหน้าที่เพื่อลดอาการปวด ให้ออกซิเจนบำบัด nitrates และเบต้าบล็อกเกอร์ยังคง ซ่าบำบัด เนื่องจากมอร์ฟีนสามารถหน้ากากอาการสำรอกอย่างต่อเนื่อง ควรสามารถจองสำหรับผู้ป่วยที่ส่งสำหรับการฉีดสีหลอดเลือดหัวใจ นี้ได้ลดคำแนะนำ IIa ใน STEMI แนวทางล่าสุด4. เบต้าบล็อกเกอร์Beta blocker therapy is recommended within 12 hours of MI symptoms and is continued indefinitely.4, 9 Treatment with a beta blocker decreases the incidence of ventricular arrhythmias, recurrent ischemia, reinfarction, and, if given early enough, infarct size and short-term mortality. Beta blockade decreases the rate and force of myocardial contraction and decreases overall myocardial oxygen demand. In the setting of reduced oxygen supply in MI, the reduction in oxygen demand provided by beta blockade can minimize myocardial injury and death (Table 2).The use of a beta blocker has a number of recognized adverse effects. The most serious are heart failure, bradycardia, and bronchospasm. During the acute phase of an MI, beta blocker therapy may be initiated intravenously; later, patients can switch to oral therapy for long-term treatment. The COMMIT-CCS 2 trial raised safety concerns about the use of early intravenous beta blockers in high-risk patients.10 In some patients who are considered high risk due to age or hemodynamic instability, it may be reasonable to hold off on early intravenous therapy.According to the 2007 guideline updates, anticoagulation should be added to standard medical therapy for most patients after myocardial infarction.45. Unfractionated HeparinUnfractionated heparin is beneficial until the inciting thrombotic cause (ruptured plaque) has completely resolved or healed. Unfractionated heparin has been shown to be effective when administered intravenously or subcutaneously according to specific guidelines. The minimum duration of heparin therapy after MI is generally 48 hours, but it may be longer, depending on the individual clinical scenario. Heparin has the added benefit of preventing thrombus through a different mechanism than aspirin (Box 1).
6. Low-Molecular-Weight Heparin
Low-molecular-weight heparin (LMWH) can be administered to MI patients who are not treated with fibrinolytic therapy and who have no contraindications to heparin. The LMWH class of drugs includes several agents that have distinctly different anticoagulant effects. LMWHs are proved to be effective for treating acute coronary syndromes characterized by unstable angina and NSTEMI.4 Their fixed doses are easy to administer, and laboratory testing to measure their therapeutic effect is usually not necessary (Table 3).
7. Warfarin
Warfarin is not routinely used after MI, but it does have a role in selected clinical settings. The latest guidelines recommend the use of warfarin for at least 3 months in patients with left ventricular aneurysm or thrombus, a left ventricular ejection fraction less than 30%, or chronic atrial fibrillation.
Fibrinolytics
Restoration of coronary blood flow in MI patients can be accomplished pharmacologically with the use of a fibrinolytic agent. Fibrinolytic therapy is indicated for patients who present with a STEMI within 12 hours of symptom onset without a contraindication. Absolute contraindications to fibrinolytic therapy include history of intracranial hemorrhage, ischemic stroke or closed head injury within the past 3 months, presence of an intracranial malignancy, signs of an aortic dissection, or active bleeding. Fibrinolytic therapy is primarily used at facilities without access to an experienced interventionalist within 90 minutes of presentation.9
As a class, the plasminogen activators have been shown to restore normal coronary blood flow in 50% to 60% of STEMI patients. The successful use of fibrinolytic agents provides a definite survival benefit that is maintained for years. The most critical variable in achieving successful fibrinolysis is time from symptom onset to drug adm
การแปล กรุณารอสักครู่..