ชื่อ-นามสกุลผู้ประเมิน............................................................. ตำแหน่ง..............................................
ชื่อพนักงานที่ถูกประเมิน.......................................................... ตำแหน่ง.............................................
สังกัด................................................................ อัตราค่าจ้าง...............................................บาท/เดือน
ประเมินผลการปฏิบัติงานครั้งที่ .....................................ระหว่างวันที่ .............................................. ถึง ................................................................................