ObjectiveTo reduce the rate of harm

Objective
To reduce the rate of harmful adverse drug events (ADEs) of severity level D-I from a baseline peak of 0.24 ADE/1000 doses to 0.08 ADE/1000 doses.
Study design
A hospital-wide, quasi-experimental time series quality improvement (QI) initiative to reduce ADEs was implemented. High-reliability concepts, microsystem-based multidisciplinary teams, and QI science methods were used. ADEs were detected through a combination of voluntary reporting, trigger tool analysis, reversal agent review, and pharmacy interventions. A multidisciplinary ADE Quality Collaborative focused on medication use processes, not on specific classes of medications. Effective interventions included huddles and an ADE prevention bundle.
Results
The rate of harmful ADEs initially increased by >65% because of increased error reporting, temporally associated with the implementation of a program focused on high reliability and an improved safety culture. The quarterly rate was 0.17 ADE/1000 dispensed doses in Q1 2010. By the end of Q2 2013, the rate had decreased by 76.5%, to 0.04 ADE/1000 dispensed doses (P < .001).
Conclusion
Using an internal collaborative model and QI methodologies focused on medication use processes, harmful ADEs were reduced hospital-wide by 76.5%. The concurrent implementation of a high-reliability, safety-focused program was important as well.

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

วัตถุประสงค์เพื่อลดอัตราของกิจกรรมยาอันตราย (ADEs) ของความรุนแรงระดับ D-ฉันจากพื้นฐานสูงสุดของปริมาณที่ 0.24 ADE/1000 กับปริมาณ 0.08 ADE/1000ศึกษาออกแบบการพยาบาล กึ่งทดลองเวลาชุดคุณภาพปรับปรุง (QI) ริเริ่มลด ADEs ได้ดำเนิน ใช้แนวคิดที่น่าเชื่อถือสูง microsystem คะแนนทีมสหสาขาวิชาชีพ และวิธีการวิทยาศาสตร์ฉี พบ ADEs ผ่านกระบวนการรายงานโดยสมัครใจ เรียกเครื่องมือวิเคราะห์ รีวิวแทนกลับ และการแทรกแซงของร้านขายยา แบบสหสาขาวิชาชีพ ADE คุณภาพร่วมกันเน้นยาใช้กระบวนการ ไม่เรียนเฉพาะของยา แทรกแซงที่มีประสิทธิภาพรวม huddles และชุดป้องกันมี ADEผลลัพธ์อัตรา ADEs อันตรายเริ่มแรกเพิ่มขึ้น > 65% เนื่องจากรายงานข้อผิดพลาดเพิ่มขึ้น เกี่ยวข้องกับการใช้งานของโปรแกรมชั่วเน้นความน่าเชื่อถือสูงและมีวัฒนธรรมความปลอดภัย ราคาไตรคือ 0.17 ADE/1000 จ่ายปริมาณใน Q1 2010 โดยสิ้นปี 2556 ไตรมาสที่ 2 อัตราการลดลง โดย 76.5%, 0.04 ADE/1000 จ่ายปริมาณ (P < .001).สรุปใช้รูปแบบการทำงานร่วมกันภายในและเน้นกระบวนการใช้ยาวิธีการฉี ADEs อันตรายถูกลดโรงพยาบาล 76.5% การใช้งานพร้อมกันของความน่าเชื่อถือสูง โปรแกรมที่มุ่งเน้นความปลอดภัยเป็นสิ่งสำคัญเช่นกัน

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

วัตถุประสงค์
ในการลดอัตราการเป็นอันตรายเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (ADES) ของ DI ระดับความรุนแรงจากระดับสูงสุดพื้นฐาน 0.24 ADE / 1000 ปริมาณ 0.08 ADE / 1000 ปริมาณ.
ศึกษาด้านการออกแบบ
, เวลาในการปรับปรุงคุณภาพชุดกึ่งทดลองโรงพยาบาลกว้าง (QI ) ความคิดริเริ่มที่จะลด ades ถูกนำมาใช้ แนวคิดความน่าเชื่อถือสูงไมโครตามทีมสหสาขาวิชาชีพและวิธีการ QI วิทยาศาสตร์ถูกนำมาใช้ ades ถูกตรวจพบโดยการรวมกันของการรายงานความสมัครใจการวิเคราะห์เครื่องมือเรียกตรวจสอบจากตัวแทนกลับรายการและการแทรกแซงร้านขายยา สหสาขาวิชาชีพ ADE คุณภาพความร่วมมือที่มุ่งเน้นกระบวนการการใช้ยาที่ไม่ได้อยู่ในชั้นเรียนที่เฉพาะเจาะจงของยา การแทรกแซงที่มีประสิทธิภาพรวมถึงการจับกลุ่มและกำป้องกัน ADE.
ผลลัพธ์
อัตรา ades ที่เป็นอันตรายเพิ่มขึ้นครั้งแรกโดย> 65% เนื่องจากการรายงานข้อผิดพลาดที่เพิ่มขึ้นชั่วคราวที่เกี่ยวข้องกับการดำเนินงานของโปรแกรมที่มุ่งเน้นไปที่ความน่าเชื่อถือสูงและวัฒนธรรมความปลอดภัยที่ดีขึ้น อัตรารายไตรมาสเป็น 0.17 ADE / 1000 ปริมาณจ่ายในไตรมาสที่ 1 ปี 2010 โดย ณ สิ้นไตรมาสที่ 2 ของปี 2013 มีอัตราลดลงจาก 76.5% เป็น 0.04 ADE / 1000 จ่ายปริมาณ (p <0.001).
สรุป
การใช้รูปแบบความร่วมมือภายในและ วิธีการ QI มุ่งเน้นไปที่กระบวนการการใช้ยาที่เป็นอันตราย ades ถูกลดโรงพยาบาลกว้าง 76.5% การดำเนินการพร้อมกันของความน่าเชื่อถือสูง, โปรแกรมความปลอดภัยที่มุ่งเน้นเป็นสิ่งสำคัญเช่นกัน

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

วัตถุประสงค์การลดอัตราโทษเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา ( เอดึส ) ระดับความรุนแรงจากพื้นฐานของทํสูงสุด 0.24 ADE / 1000 ( 0.08 ADE / 1000 ยาการออกแบบการศึกษาโรงพยาบาลกว้าง เป็นการวิจัยกึ่งทดลอง ( Qi ) การปรับปรุงคุณภาพชุดเวลาการลดเอดึสถูกนำมาใช้ แนวคิด ความน่าเชื่อถือสูง ไมโครซิสเต็มส์ โดยทีมสหสาขาวิชา และวิธีการวิทยาศาสตร์ ฉี มาใช้ เอดึสถูกตรวจพบผ่านการรวมกันของการสมัครใจเรียกเครื่องมือวิเคราะห์ตรวจสอบเจ้าหน้าที่กลับและการแทรกแซงทางเภสัชกรรม ร่วมกันเป็นสหสาขาเน้นคุณภาพในกระบวนการใช้ยา ไม่ใช่ชนชั้นเฉพาะของยา การแทรกแซงที่มีประสิทธิภาพรวม huddles และรีบป้องกัน Adeผลลัพธ์อัตราอันตรายเอดึสเริ่มเพิ่มขึ้น > 65 % เนื่องจากการเพิ่มขึ้นของการรายงานข้อผิดพลาดชั่วคราวที่เกี่ยวข้องกับ , การพัฒนาโปรแกรมที่เน้นความน่าเชื่อถือสูงและการปรับปรุงวัฒนธรรมความปลอดภัย . อัตรารายไตรมาสเป็น 0.17 ADE / 1000 จ่ายยาในไตรมาสที่ 1 ปี 2553 โดยสิ้นไตรมาส 2 ปี 2556 , อัตราการลดลงโดย 76.5 , 0.04 ADE / 1000 จ่ายยา ( p < . 001 )สรุปที่ใช้ร่วมกันภายในรูปแบบและวิธีการฉีเน้นกระบวนการใช้ยา ลดอันตรายเอดึสโรงพยาบาลกว้าง 76.5 % การดำเนินการพร้อมกันของความน่าเชื่อถือสูง ความปลอดภัย เน้นโปรแกรมที่สำคัญเช่นกัน