___________________________________

__________________________________________________________________________________________
**ข้อมูลจากบุตรสาว

Re: Global ID / Local ID: TH201501009207/ TH150103196 FU (1)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product(s).
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following question regarding the adverse event – gallstones, involving a female patient, aged 84, who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 22-Jan-2015.

Please provide the informatoin for following:

1. What was medical history of patient and concomitant medications?

- ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวแค่โรคกระดูกพรุนเท่านั้น ยาที่ใช้มีแค่ Forteo และยาบรรเทาอาการปวดที่ได้จากแพทย์ (ไม่ทราบชื่อยา)

2. What was onset date for the events?

- แจ้งว่าจำวันที่ไม่ได้ แต่เหตุการณ์เกิดในช่วงต้นเดือนมกราคม 2558

3. Please, specify where was inflammation.

- แจ้งว่าไม่ทราบว่าเป็นในตำแหน่งใด

4. What was the corrective treatment and event outcome for the events?

- ปัจจุบันอาการดีขึ้น


5. What was the relatedness opinion?

- แจ้งว่าไม่ทราบเนื่องจากไม่ได้สอบถามรายละเอียดเพิ่มเติมจากแพทย์



HCP’s signature: Auncharee Meechai
Date: 14.45น. 19/03/02558



__________________________________________________________________________________


For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

__________________________________________________________________________________________ ** ข้อมูลจากบุตรสาวRe: ID สากลอาหาร ID: TH201501009207 / TH150103196 ฟู (1)ขอบคุณสำหรับการรายงานเราเหตุการณ์ร้ายที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ เราอยากเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมการรายงานเหตุการณ์เข้าใจดีกรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – นิ่ว Forteo เป็นสมาชิกหญิง 84 ผู้ป่วย อายุ ที่เกี่ยวข้องกับรายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 22-ม.ค.-2015 กรุณาให้ข้อมูลสำหรับต่อไปนี้:1.มีประวัติทางการแพทย์ของผู้ป่วย และมั่นใจยา-ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวแค่โรคกระดูกพรุนเท่านั้นยาที่ใช้มีแค่ Forteo และยาบรรเทาอาการปวดที่ได้จากแพทย์ (ไม่ทราบชื่อยา)2 เริ่มวันที่เหตุการณ์ถูก-แจ้งว่าจำวันที่ไม่ได้แต่เหตุการณ์เกิดในช่วงต้นเดือนมกราคม 2558 3. กรุณา การที่มีการอักเสบ-แจ้งว่าไม่ทราบว่าเป็นในตำแหน่งใด4 แก้ไขรักษาและเหตุการณ์ผลลัพธ์ของเหตุการณ์ได้-ปัจจุบันอาการดีขึ้นความคิดเห็น relatedness ถูกสุด-แจ้งว่าไม่ทราบเนื่องจากไม่ได้สอบถามรายละเอียดเพิ่มเติมจากแพทย์ลายเซ็นของ HCP: มีชัย Aunchareeวัน: 14.45น 19/03/02558 __________________________________________________________________________________สำหรับเอลีลิลลี่ภายในใช้เท่านั้น วันที่ของคำขอยืนยันฟูไป HCP: ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

ID ทั่วโลก / ID ท้องถิ่น: TH201501009207 / TH150103196 FU (1) . ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ (s) เราอยากจะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจเหตุการณ์รายงาน. กรุณาตอบสนองต่อคำถามเกี่ยวกับต่อไปนี้ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - โรคนิ่วที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิงอายุ 84 ที่ถูกจองซื้อ Forteo รายงานเหตุการณ์ที่ลิลลี่เมื่อวันที่ 22 ม.ค. 2015. โปรดให้ informatoin ดังต่อไปนี้: 1 อะไรคือสิ่งที่ประวัติทางการแพทย์ของผู้ป่วยและยาไปด้วยกัน? - ยาที่ใช้มีแค่ Forteo และยาบรรเทาอาการปวดที่ได้จากแพทย์ (ไม่ทราบชื่อยา) 2 สิ่งที่เป็นวันที่เริ่มมีอาการสำหรับเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น? - แจ้งว่าจำวันที่ไม่ได้ 2558 3. กรุณาระบุตำแหน่งที่เป็นอักเสบ. - แจ้งว่าไม่ทราบว่าเป็นในตำแหน่งใด4 อะไรคือการรักษาที่ถูกต้องและผลเหตุการณ์สำหรับเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น? - ปัจจุบันอาการดีขึ้น5 สิ่งที่เป็นความคิดสัมพันธ์? - ลายเซ็น: Auncharee มีชัยวันที่: 14.45 น 19/03/02558 __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันยืนยันคำขอ FU ส่งไปยัง HCP: ชื่อและที่กำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________
* * ข้อมูลจากบุตรสาว

Re : ID ID / ท้องถิ่นทั่วโลก : th201501009207 / th150103196 ฟู ( 1 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ผลิตภัณฑ์ ( s )
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น
รายงานเหตุการณ์กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และโรคนิ่วที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิงอายุ 84 , ผู้ที่เป็นสมาชิก forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ใน 22-jan-2015 .

โปรดให้ informatoin สำหรับต่อไปนี้ :

1 อะไรคือประวัติทางการแพทย์ของผู้ป่วย และผู้ป่วยโรค

- ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวแค่โรคกระดูกพรุนเท่านั้นยาที่ใช้มีแค่ forteo และยาบรรเทาอาการปวดที่ได้จากแพทย์ ( ไม่ทราบชื่อยา )

2 อะไรคือวันเริ่มต้นสำหรับกิจกรรม ?

- แจ้งว่าจำวันที่ไม่ได้แต่เหตุการณ์เกิดในช่วงต้นเดือนมกราคม 2558

3 ได้โปรดระบุว่ามีการอักเสบ แจ้งว่าไม่ทราบว่าเป็นในตำแหน่งใด
-
4 อะไรคือการรักษาแก้ไขเหตุการณ์และผลสำหรับเหตุการณ์ ?

- ปัจจุบันอาการดีขึ้น


5 อะไรคือสัมพันธ์แสดงความคิดเห็น





- แจ้งว่าไม่ทราบเนื่องจากไม่ได้สอบถามรายละเอียดเพิ่มเติมจากแพทย์ลายเซ็นคลาวด์ : auncharee มีชัย
วันที่ : 14.45 น . 19 / 03 / 02558






สำหรับ __________________________________________________________________________________ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :