DiscussionOur study represents the

Discussion
Our study represents the largest case series from India and has important observations. It illustrates the rarity of the syndrome in our population, similar to other studies. According to data from the United Kingdom, the estimated incidence of this syndrome was 0.18 new cases per million total populations per year.1 The prolonged duration of symptoms prior to referral and initial misdiagnoses highlights the fact that most pediatricians in our country are not aware of the syndrome. Pediatricians making the diagnosis of acute cerebellar ataxia in a toddler should be aware of possibility of opsoclonus-myoclonus syndrome. The existence of opsoclonus excludes the diagnosis of acute cerebellar ataxia. The presence of excessive irritability or sleep disturbances in coexistence of acute-onset ataxia, even in the absence of opsoclonus, should raise the suspicion of opsoclonus-myoclonus syndrome. Akin to previously published studies, we observed a similar median age at clinical presentation, no gender bias, common antecedent illness, acute/subacute onset of presentation, association of neuroblastoma, and response to immunomodulator therapy.1,6 However, in contrast with the reported high sensitivity (up to 95%) of metaiodobenzylguanidine scintigraphy scan for detection of neuroblastoma, we found that its sensitivity for tumor detection was low as compared to an abdominal CT scan. We also observed poor sensitivity of urine catecholamines in our cases. Similarly, Brunklaus and colleagues7 have reported poorer sensitivities for metaiodobenzylguanidine scintigraphy scan and urine catecholamines, reflecting the stage of maturation and predominant neurotransmitters of the cells comprising these tumors.8
In our series, only 4 of 11 cases had paraneoplastic opsoclonus-myoclonus syndrome. Previously published studies have reported a paraneoplastic etiology in about 50% of children.6 However, none of the investigative modalities has a 100% sensitivity to detect neuroblastoma; also, this tumor is known to have spontaneous regression. Therefore, a possibility of a very small tumor that escaped detection even after investigations and regressed spontaneously cannot be excluded.9
We observed a good therapeutic response with immunomodulators, including adrenocorticotrophic hormone, intravenous immunoglobulin, and parenteral and oral corticosteroids. It is difficult to compare these therapies because of the small number of patients. One child with paraneoplastic opsoclonus-myoclonus failed to respond with adrenocorticotrophic hormone but had a significant response with intravenous immunoglobulin. In recent studies, rituximab, an anti-CD 20 monoclonal antibody, has been shown to be effective and safe for treatment of pediatric opsoclonus-myoclonus syndrome.10,11 We were not able to use rituximab in our patients because of cost constraints. Recently, Tate and colleagues12 conducted the largest study on comparison of adrenocorticotrophic hormone-based immunotherapies for pediatric opsoclonus-myoclonus syndrome. They reported greater efficacy of adrenocorticotrophic hormone–based multimodal therapy compared with adrenocorticotrophic hormone alone and greater response to adrenocorticotrophic hormone than corticosteroid-based therapy.12 There are also anecdotal reports of benefit with topiramate, clonazepam, and oral high-dose dexamethasone pulses.13⇓–15
Neurologic relapses in our series were less than those reported by Tate and colleagues (up to 52 %).6 This could perhaps be due to the small number of patients in our study. Also, in our series, the outcome was better in those with idiopathic opsoclonus-myoclonus syndrome whereas in the study by Tate and colleagues, the outcome was independent of etiology. Interestingly, Bataller and colleagues16 have also observed better outcome of idiopathic opsoclonus-myoclonus syndrome in adult patients. Mitchell and colleagues17 described development and neurologic sequelae in 17 children with opsoclonus-ataxia caused by neuroblastoma. They observed substantial developmental sequelae and increased deficits in older children. They postulated that this represents a progressive encephalopathy rather than a time-limited single insult.17 We did not observe progressive developmental and behavioral syndrome in our patients, which could be due to small number of patients of paraneoplastic etiology, short-follow-up, and lack of objective psychometric testing. Brunklaus and colleagues18 studied clinical predictors of long-term outcome and demonstrated that severe initial symptoms and very young age at disease onset are important risk factors of developing long-term sequelae.
To conclude, opsoclonus-myoclonus syndrome is a rare but one of the few immunomodulator-responsive pediatric neurologic disorders. Screening for an occult neuroblastoma is necessary in children with the syndrome. Paraneoplastic opsoclonus had a poor outcome in our experience

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

สนทนาOur study represents the largest case series from India and has important observations. It illustrates the rarity of the syndrome in our population, similar to other studies. According to data from the United Kingdom, the estimated incidence of this syndrome was 0.18 new cases per million total populations per year.1 The prolonged duration of symptoms prior to referral and initial misdiagnoses highlights the fact that most pediatricians in our country are not aware of the syndrome. Pediatricians making the diagnosis of acute cerebellar ataxia in a toddler should be aware of possibility of opsoclonus-myoclonus syndrome. The existence of opsoclonus excludes the diagnosis of acute cerebellar ataxia. The presence of excessive irritability or sleep disturbances in coexistence of acute-onset ataxia, even in the absence of opsoclonus, should raise the suspicion of opsoclonus-myoclonus syndrome. Akin to previously published studies, we observed a similar median age at clinical presentation, no gender bias, common antecedent illness, acute/subacute onset of presentation, association of neuroblastoma, and response to immunomodulator therapy.1,6 However, in contrast with the reported high sensitivity (up to 95%) of metaiodobenzylguanidine scintigraphy scan for detection of neuroblastoma, we found that its sensitivity for tumor detection was low as compared to an abdominal CT scan. We also observed poor sensitivity of urine catecholamines in our cases. Similarly, Brunklaus and colleagues7 have reported poorer sensitivities for metaiodobenzylguanidine scintigraphy scan and urine catecholamines, reflecting the stage of maturation and predominant neurotransmitters of the cells comprising these tumors.8In our series, only 4 of 11 cases had paraneoplastic opsoclonus-myoclonus syndrome. Previously published studies have reported a paraneoplastic etiology in about 50% of children.6 However, none of the investigative modalities has a 100% sensitivity to detect neuroblastoma; also, this tumor is known to have spontaneous regression. Therefore, a possibility of a very small tumor that escaped detection even after investigations and regressed spontaneously cannot be excluded.9We observed a good therapeutic response with immunomodulators, including adrenocorticotrophic hormone, intravenous immunoglobulin, and parenteral and oral corticosteroids. It is difficult to compare these therapies because of the small number of patients. One child with paraneoplastic opsoclonus-myoclonus failed to respond with adrenocorticotrophic hormone but had a significant response with intravenous immunoglobulin. In recent studies, rituximab, an anti-CD 20 monoclonal antibody, has been shown to be effective and safe for treatment of pediatric opsoclonus-myoclonus syndrome.10,11 We were not able to use rituximab in our patients because of cost constraints. Recently, Tate and colleagues12 conducted the largest study on comparison of adrenocorticotrophic hormone-based immunotherapies for pediatric opsoclonus-myoclonus syndrome. They reported greater efficacy of adrenocorticotrophic hormone–based multimodal therapy compared with adrenocorticotrophic hormone alone and greater response to adrenocorticotrophic hormone than corticosteroid-based therapy.12 There are also anecdotal reports of benefit with topiramate, clonazepam, and oral high-dose dexamethasone pulses.13⇓–15Neurologic relapses in our series were less than those reported by Tate and colleagues (up to 52 %).6 This could perhaps be due to the small number of patients in our study. Also, in our series, the outcome was better in those with idiopathic opsoclonus-myoclonus syndrome whereas in the study by Tate and colleagues, the outcome was independent of etiology. Interestingly, Bataller and colleagues16 have also observed better outcome of idiopathic opsoclonus-myoclonus syndrome in adult patients. Mitchell and colleagues17 described development and neurologic sequelae in 17 children with opsoclonus-ataxia caused by neuroblastoma. They observed substantial developmental sequelae and increased deficits in older children. They postulated that this represents a progressive encephalopathy rather than a time-limited single insult.17 We did not observe progressive developmental and behavioral syndrome in our patients, which could be due to small number of patients of paraneoplastic etiology, short-follow-up, and lack of objective psychometric testing. Brunklaus and colleagues18 studied clinical predictors of long-term outcome and demonstrated that severe initial symptoms and very young age at disease onset are important risk factors of developing long-term sequelae. To conclude, opsoclonus-myoclonus syndrome is a rare but one of the few immunomodulator-responsive pediatric neurologic disorders. Screening for an occult neuroblastoma is necessary in children with the syndrome. Paraneoplastic opsoclonus had a poor outcome in our experience

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

พูดคุยเรื่องการศึกษาของเราแสดงให้เห็นถึงชุดกรณีที่ใหญ่ที่สุดจากอินเดียและมีข้อสังเกตที่สำคัญ มันแสดงให้เห็นถึงสิ่งที่หายากของโรคในประชากรของเราคล้ายกับการศึกษาอื่น ๆ ตามข้อมูลจากสหราชอาณาจักรอุบัติการณ์ประมาณของโรคนี้เป็นผู้ป่วยรายใหม่ 0.18 ต่อล้านประชากรทั้งหมดต่อ year.1 ระยะเวลานานอาการก่อนที่จะอ้างอิงและ misdiagnoses เริ่มต้นไฮไลท์ความจริงที่ว่ากุมารแพทย์มากที่สุดในประเทศของเราไม่ได้ตระหนักถึง โรค กุมารแพทย์ทำให้การวินิจฉัยโรคของสมองน้อย ataxia เฉียบพลันในเด็กวัยหัดเดินควรจะตระหนักถึงความเป็นไปได้ของโรค opsoclonus-myoclonus การดำรงอยู่ของ opsoclonus ไม่รวมการวินิจฉัยของเฉียบพลันสมองน้อย ataxia การปรากฏตัวของการรบกวนหงุดหงิดมากเกินไปหรือนอนในการอยู่ร่วมกันของ ataxia ที่เริ่มมีอาการเฉียบพลันแม้ในกรณีที่ไม่มี opsoclonus ที่ควรจะเพิ่มความสงสัยของโรค opsoclonus-myoclonus คล้ายกับการศึกษาเผยแพร่ก่อนหน้านี้เราสังเกตอายุเฉลี่ยใกล้เคียงที่นำเสนอทางคลินิกอคติทางเพศไม่มีความเจ็บป่วยมาก่อนร่วมกันเฉียบพลัน / อาการกึ่งเฉียบพลันของงานนำเสนอสมาคม neuroblastoma และการตอบสนองต่อ immunomodulator therapy.1,6 อย่างไรก็ตามในทางตรงกันข้ามกับ รายงานความไวสูง (ไม่เกิน 95%) ของ metaiodobenzylguanidine scintigraphy สแกนสำหรับการตรวจสอบของ neuroblastoma เราพบว่ามีความไวของการตรวจหาเนื้องอกอยู่ในระดับต่ำเมื่อเทียบกับการสแกน CT ท้อง นอกจากนี้เรายังตั้งข้อสังเกตที่น่าสงสารของความไว catecholamines ปัสสาวะในกรณีของเรา ในทำนองเดียวกัน Brunklaus colleagues7 และมีรายงานว่ามีความไวยากจนสำหรับ metaiodobenzylguanidine scintigraphy สแกนและ catecholamines ปัสสาวะสะท้อนให้เห็นถึงขั้นตอนของการเจริญเติบโตและสารสื่อประสาทที่โดดเด่นของเซลล์ประกอบด้วย tumors.8
เหล่านี้ในซีรีส์ของเราเพียง4 จาก 11 กรณีมี paraneoplastic opsoclonus-myoclonus ซินโดรม การศึกษาที่เผยแพร่ก่อนหน้านี้มีรายงานว่ามีสาเหตุ paraneoplastic ในประมาณ 50% ของ children.6 แต่ไม่มีรังสีสืบสวนมีความไว 100% ในการตรวจสอบ neuroblastoma; ยังเนื้องอกนี้เป็นที่รู้จักกันที่จะมีการถดถอยที่เกิดขึ้นเอง ดังนั้นเป็นไปได้ของเนื้องอกขนาดเล็กมากที่หลบหนีการตรวจสอบแม้หลังจากการตรวจสอบและการถดถอยเป็นธรรมชาติไม่สามารถ excluded.9
เราสังเกตการตอบสนองการรักษาที่ดีกับ immunomodulators รวมทั้งฮอร์โมน adrenocorticotrophic, อิมมูโนทางหลอดเลือดดำและหลอดเลือดและ corticosteroids ในช่องปาก มันเป็นเรื่องยากที่จะเปรียบเทียบการรักษาเหล่านี้เพราะจำนวนเล็ก ๆ ของผู้ป่วย หนึ่งในเด็กที่มี paraneoplastic opsoclonus-myoclonus ล้มเหลวในการตอบสนองกับฮอร์โมน adrenocorticotrophic แต่มีการตอบสนองอย่างมีนัยสำคัญกับอิมมูโนทางหลอดเลือดดำ ในการศึกษาที่ผ่านมา rituximab ต่อต้าน CD-20 โมโนโคลนอลแอนติบอดีที่ได้รับการแสดงที่จะมีประสิทธิภาพและมีความปลอดภัยในการรักษาผู้ป่วยเด็ก opsoclonus-myoclonus syndrome.10,11 เราไม่สามารถที่จะใช้ในผู้ป่วยที่ rituximab ของเราเพราะข้อ จำกัด ค่าใช้จ่าย เมื่อเร็ว ๆ นี้และต่อมลูกหมาก colleagues12 ดำเนินการศึกษาที่ใหญ่ที่สุดในการเปรียบเทียบ adrenocorticotrophic ฮอร์โมนที่ใช้สำหรับรักษาโรคในเด็กดาวน์ซินโดร opsoclonus-myoclonus พวกเขาได้รายงานประสิทธิภาพมากขึ้นของฮอร์โมน adrenocorticotrophic ตามการรักษาต่อเนื่องเมื่อเทียบกับฮอร์โมน adrenocorticotrophic เพียงอย่างเดียวและการตอบสนองมากขึ้นกว่า adrenocorticotrophic ฮอร์โมนเตียรอยด์ที่ใช้ therapy.12 นอกจากนี้ยังมีรายงานประวัติของผลประโยชน์กับ topiramate, clonazepam และช่องปาก dexamethasone ขนาดสูง pulses.13 ⇓-15
อาการกำเริบระบบประสาทในซีรีส์ของเราได้น้อยกว่าที่รายงานโดยต่อมลูกหมากและเพื่อนร่วมงาน (ไม่เกิน 52%) 6. นี้บางทีอาจเป็นเพราะจำนวนน้อยของผู้ป่วยในการศึกษาของเรา นอกจากนี้ในชุดของเราเป็นผลที่ดีขึ้นในผู้ที่มีอาการของโรคไม่ทราบสาเหตุ opsoclonus-myoclonus ในขณะที่ในการศึกษาโดยต่อมลูกหมากและเพื่อนร่วมงานผลที่เป็นอิสระจากสาเหตุ ที่น่าสนใจและ Bataller colleagues16 ได้สังเกตเห็นผลที่ดีขึ้นนอกจากนี้ยังมีของโรคไม่ทราบสาเหตุ opsoclonus-myoclonus ในผู้ป่วยที่เป็นผู้ใหญ่ มิตเชลล์และ colleagues17 อธิบายการพัฒนาและผลทางระบบประสาทในเด็กที่มี 17 opsoclonus-ataxia เกิดจาก neuroblastoma พวกเขาสังเกตเห็นผลการพัฒนาที่สำคัญและการขาดดุลที่เพิ่มขึ้นในเด็ก พวกเขากล่าวอ้างว่าเรื่องนี้แสดงให้เห็นถึงความก้าวหน้า encephalopathy มากกว่าเวลา จำกัด insult.17 เดียวเราไม่ได้สังเกตอาการของโรคและพฤติกรรมการพัฒนาความก้าวหน้าในผู้ป่วยของเราซึ่งอาจเป็นเพราะจำนวนน้อยของผู้ป่วยจากสาเหตุ paraneoplastic สั้นติดตาม และการขาดของการทดสอบทางจิตวิทยาวัตถุประสงค์ Brunklaus และ colleagues18 ศึกษาพยากรณ์ทางคลินิกของผลในระยะยาวและแสดงให้เห็นว่าอาการเริ่มแรกที่รุนแรงและอายุยังน้อยมากที่เริ่มมีอาการของโรคเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญของการพัฒนาผลที่ตามมาในระยะยาว.
สรุป opsoclonus-myoclonus ซินโดรมเป็นที่หายาก แต่หนึ่งในไม่กี่คน immunomodulator ที่ตอบสนองต่อความผิดปกติของระบบประสาทในเด็ก การตรวจคัดกรองสำหรับ neuroblastoma ลึกลับเป็นสิ่งที่จำเป็นในเด็กที่มีอาการ paraneoplastic opsoclonus มีผลที่ไม่ดีในประสบการณ์ของเรา

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

การอภิปราย
การศึกษาของเราเป็นตัวแทนที่ใหญ่ที่สุดในชุดกรณี จากอินเดีย และมีข้อสังเกตที่สำคัญ มันแสดงให้เห็นถึงความหายากของโรคในประชากรของเราคล้ายคลึงกับการศึกษาอื่น ๆ ตามข้อมูลจากสหราชอาณาจักร ซึ่งอุบัติการณ์ของโรคนี้คือ 0.18 รายใหม่ต่อล้านประชากรต่อปี1 ระยะเวลานานของอาการก่อนการอ้างอิงและ misdiagnoses เริ่มต้นเน้นความจริงที่ว่ากุมารแพทย์ส่วนใหญ่ในประเทศของเราจะไม่ตระหนักถึง ซินโดรม กุมารแพทย์ การวินิจฉัยของตัวเร่งปฏิกิริยาเฉียบพลันเพื่อ ในเด็กวัยหัดเดินควรจะตระหนักถึงความเป็นไปได้ของ opsoclonus ออฟฟิศอัพเดต ซินโดรม การดำรงอยู่ของ opsoclonus ไม่รวมถึงการวินิจฉัยเฉียบพลันทาสปัญญา .แสดงความหงุดหงิด หรือรบกวนการนอนหลับมากเกินไปในการอยู่ร่วมกันของอาการเฉียบพลันเพื่อ แม้ในกรณีที่ไม่มี opsoclonus ควรเพิ่มความสงสัยของ opsoclonus ออฟฟิศอัพเดต ซินโดรม คล้ายกับก่อนหน้านี้เผยแพร่การศึกษา เราสังเกตที่คล้ายกันอายุมัธยฐานที่นำเสนอทางคลินิก ไม่มีเพศ อคติกันมาก่อนที่เจ็บป่วยเฉียบพลัน / กึ่งเฉียบพลันเริ่มการนำเสนอสมาคมนิวโรบลาสโทมา และการตอบสนองต่อ immunomodulator บำบัด 1,6 อย่างไรก็ตามในทางตรงกันข้ามกับรายงานความไวสูง ( 95% ) ของการวิเคราะห์ metaiodobenzylguanidine สแกนตรวจหานิวโรบลาสโทมา เราพบว่า ความไวของการตรวจหาเนื้องอกอยู่ในระดับต่ำเมื่อเทียบกับ CT scan ท้อง . เรายังพบความไม่ดีของแคทีโคลามีนในปัสสาวะผู้ป่วยของเรา ในทํานองเดียวกันและมีรายงาน brunklaus colleagues7 ด้อยความไวสำหรับการวิเคราะห์ metaiodobenzylguanidine สแกนและแคทีโคลามีนในปัสสาวะ , สะท้อนให้เห็นถึงระยะของการเจริญเติบโตของเซลล์ประสาท และโดดประกอบด้วยเนื้องอกเหล่านี้ . 8
ในชุดของเรา แค่ 4 จาก 11 ราย มี paraneoplastic opsoclonus ออฟฟิศอัพเดต ซินโดรมก่อนหน้านี้ได้รับการตีพิมพ์การศึกษาได้รายงาน paraneoplastic สาเหตุประมาณ 50% ของเด็ก อย่างไรก็ตาม ไม่มีของ modalities สืบสวนได้ 100% ไวในการตรวจหานิวโรบลาสโทมา นอกจากนี้ เนื้องอกนี้เป็นที่รู้จักกันมี spontaneous regression ดังนั้น ความเป็นไปได้ของการเป็นขนาดเล็กมาก เนื้องอกที่หนีการตรวจสอบหลังจากการสืบสวนและกลับไปเองไม่สามารถยกเว้น 9
.