After several decades during which

After several decades during which it seemed that
many healthcare professionals did not admit the
occurrence of medical errors nor their adverse impact
on healthcare, the problem is receiving growing
attention from the scientific community (1). This perception
is confirmed by the increasing number of
publications on this topic in the scientific literature.
Over 5500 patient safety publications and research
awards were published during the 10-year period
from 1995 to 2004, a number that has exponentially
grown since the release of the Institute of Medicine
(IOM) report ‘‘To err is human: building a safer health
system’’ in 1999 (2). Despite such reaffirmed emphasis,
a number of studies still demonstrate unacceptably
high rates of medical injuries and preventable
deaths (3, 4). Although these incidents are commonly
attributed to the fallibility of medical staff, in reality
most of them result from poor system design, whereby
the designers simply expect too much of the users.
In fact, each activity in a healthcare system can hardly
be thought of as individuals working in isolation,
since healthcare employees mostly work as parts of
teams within a well-defined organizational context.
Ignoring this aspect could lead to missing critical vulnerabilities
and blaming single individuals rather than
identifying pitfalls in the structural design of the system.
Regardless of the real cause, a medical error
may produce a wide series of adverse consequences
for patient health, up to death, and is considered a
‘‘near miss’’ when there is potential for damage. Reliable
investigations of adverse events based on
reviews of medical notes attest that up to 2% of
patients may be harmed as a result of medical errors
(1), adding up to $9.3 billion in hospital charges in the
US alone (5) and perpetuating a tolerance for error
rates higher than or equal to many other non-medical
activities (6). There is a widespread perception that
most medical errors arise from inappropriate or
delayed clinical management. Nevertheless, mistakes
associated with diagnosis, either delayed or missed,
may still occur with frequency, varying from 26% to
78% of medical errors identified in primary care.
Moreover, they are the most likely to result in major
harm to the patient or precipitate hospital admission
and are less preventable overall (7).

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

หลังจากหลายทศวรรษที่ผ่านมาซึ่ง ดูเหมือนว่าผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพมากไม่ได้ไม่ยอมรับการเกิดข้อผิดพลาดทางการแพทย์หรือการกระทบในการดูแลสุขภาพ ปัญหาได้รับการเจริญเติบโตความสนใจจากชุมชนวิทยาศาสตร์ (1) การรับรู้นี้ยืนยัน โดยเพิ่มจำนวนสิ่งพิมพ์ในหัวข้อนี้ในวรรณคดีวิทยาศาสตร์รายงานผู้ป่วยปลอดภัยและวิจัยกว่า 5500รางวัลเผยแพร่ในช่วงเวลา 10 ปีจาก 1995 ถึง 2004 จำนวนที่สร้างพัฒนาตั้งแต่การเปิดตัวของสถาบันการแพทย์รายงาน (IOM) '' พลั้งเป็นมนุษย์: สร้างสุขภาพปลอดภัยระบบ '' ในปี 1999 (2) แม้ มีเช่นโอเน้นจำนวนของการศึกษายังแสดงให้เห็นถึง unacceptablyราคาสูง ของการบาดเจ็บทางการแพทย์ และ preventableตาย (3, 4) แม้ว่าปัญหาเหล่านี้โดยทั่วไปเกิดจากการพึ่งของบริการทางการแพทย์ ในความเป็นจริงส่วนใหญ่จะเกิดจากการออกแบบระบบที่ดี โดยนักออกแบบก็คาดหวังมากเกินไปของผู้ใช้ในความเป็นจริง แต่ละกิจกรรมในระบบสุขภาพสามารถแทบถือได้ว่า เป็นบุคคลที่ทำงานในการแยกเนื่องจากพนักงานส่วนใหญ่ทำงานเป็นส่วนหนึ่งของสุขภาพทีมงานภายในบริบทขององค์กรโดยสองด้านนี้อาจนำไปสู่การขาดช่องโหว่ที่สำคัญและ blaming เดี่ยวบุคคล rather กว่าระบุข้อผิดพลาดในการออกแบบโครงสร้างของระบบทั้งแท้จริง ความผิดพลาดทางการแพทย์อาจสร้างผลร้ายชุดกว้างเพื่อสุขภาพผู้ป่วย ถึงตาย และถือเป็นการนิ้วใกล้นางสาว '' เมื่ออาจเสียหาย เชื่อถือได้ของเหตุการณ์ตามรีวิวจากบันทึกทางการแพทย์ยืนยันว่าถึง 2% ของผู้ป่วยอาจถูกทำลายจากข้อผิดพลาดทางการแพทย์(1), เพิ่มถึง 9.3 พันล้านเหรียญในโรงพยาบาลค่าธรรมเนียมในการสหรัฐอเมริกาเพียงอย่างเดียว (5) และเกิดการยอมรับในข้อผิดพลาดราคาสูงกว่า หรือเท่ากับหลายอื่นไม่ใช่แพทย์กิจกรรม (6) มีการรับรู้ที่แพร่หลายที่ข้อผิดพลาดทางการแพทย์ส่วนใหญ่เกิดจากไม่เหมาะสม หรือล่าช้าของการจัดการทางคลินิก อย่างไรก็ตาม ความผิดพลาดเกี่ยวข้องกับการวินิจฉัย การล่าช้า หรือ ไม่อาจเกิดขึ้นกับความถี่ 26% จะแตกต่างกัน78% ของข้อผิดพลาดทางการแพทย์ที่ระบุในหลักนอกจากนี้ พวกเขามักที่ทั้งวิชาเป็นอันตรายต่อผู้ป่วย หรือ precipitate เข้าโรงพยาบาลและมีน้อยโดยรวม preventable (7)

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

หลังจากหลายทศวรรษที่ผ่านมาในระหว่างที่มันดูเหมือนว่าผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพหลายคนไม่ยอมรับการเกิดข้อผิดพลาดทางการแพทย์หรือผลกระทบของพวกเขาในการดูแลสุขภาพปัญหาจะได้รับการเจริญเติบโตความสนใจจากชุมชนวิทยาศาสตร์(1) การรับรู้นี้ได้รับการยืนยันด้วยจำนวนที่เพิ่มขึ้นของสิ่งพิมพ์ในหัวข้อนี้ในวรรณกรรมทางวิทยาศาสตร์. กว่า 5,500 สิ่งพิมพ์ปลอดภัยของผู้ป่วยและการวิจัยรางวัลที่ได้รับการตีพิมพ์ในช่วงระยะเวลา10 ปี1995-2004 จำนวนที่ได้ชี้แจงเติบโตขึ้นมาตั้งแต่การเปิดตัวของ สถาบันการแพทย์ (IOM) รายงาน '' ที่จะทำผิดพลาดเป็นของมนุษย์: การสร้างสุขภาพที่ปลอดภัยระบบ'' ในปี 1999 (2) แม้จะมีความสำคัญกรุณาธิคุณเช่นจำนวนของการศึกษายังแสดงให้เห็นอย่างไม่น่าอัตราที่สูงของการบาดเจ็บทางการแพทย์และการป้องกันการเสียชีวิต(3, 4) แม้ว่าเหตุการณ์เหล่านี้มักจะถูกนำมาประกอบกับความผิดพลาดของเจ้าหน้าที่ทางการแพทย์ในความเป็นจริงพวกเขาส่วนใหญ่เป็นผลมาจากการออกแบบระบบที่ไม่ดีโดยนักออกแบบก็คาดหวังมากเกินไปของผู้ใช้. ในความเป็นจริงกิจกรรมในระบบการดูแลสุขภาพในแต่ละแทบจะไม่สามารถจะคิดว่าเป็นบุคคลที่ทำงานในการแยกตั้งแต่พนักงานดูแลสุขภาพส่วนใหญ่ทำงานเป็นส่วนหนึ่งของทีมในบริบทขององค์กรที่ดีที่กำหนด. ไม่สนใจด้านนี้จะนำไปสู่การขาดหายไปช่องโหว่ที่สำคัญและโทษบุคคลเดียวแทนที่จะระบุข้อผิดพลาดในการออกแบบโครงสร้างของระบบ. โดยไม่คำนึงถึง สาเหตุที่แท้จริงที่มีข้อผิดพลาดทางการแพทย์ที่อาจผลิตชุดกว้างของผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์สำหรับสุขภาพของผู้ป่วยถึงตายและถือเป็น'' ใกล้พลาด '' เมื่อมีโอกาสเกิดความเสียหาย ความน่าเชื่อถือการสืบสวนเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์บนพื้นฐานของความคิดเห็นของบันทึกทางการแพทย์ยืนยันว่าไม่เกิน2% ของผู้ป่วยที่อาจได้รับอันตรายเป็นผลมาจากความผิดพลาดทางการแพทย์(1) เพิ่มขึ้นถึง $ 9300000000 ในค่าใช้จ่ายของโรงพยาบาลในสหรัฐเพียงอย่างเดียว(5) และยืนยาว ความอดทนสำหรับข้อผิดพลาดในอัตราที่สูงกว่าหรือเท่ากับอื่นๆ อีกมากมายที่ไม่ใช่แพทย์กิจกรรม(6) มีการรับรู้อย่างกว้างขวางว่าเป็นข้อผิดพลาดทางการแพทย์ส่วนใหญ่เกิดขึ้นจากการที่ไม่เหมาะสมหรือล่าช้าการจัดการทางคลินิก แต่ความผิดพลาดที่เกี่ยวข้องกับการวินิจฉัยทั้งล่าช้าหรือพลาดยังอาจเกิดขึ้นกับความถี่ที่แตกต่างจาก26% เป็น78% ของความผิดพลาดทางการแพทย์ที่ระบุไว้ในการดูแลหลัก. นอกจากนี้พวกเขาเป็นส่วนใหญ่มีแนวโน้มที่จะส่งผลในการที่สำคัญเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยหรือเกิดการตกตะกอนเข้าโรงพยาบาลและมีการป้องกันโดยรวมน้อย (7)

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

หลังจากหลายทศวรรษในระหว่างที่ดูเหมือนว่า
แพทย์ผู้เชี่ยวชาญหลายคนไม่ ยอมรับการเกิดขึ้นของข้อผิดพลาดทางการแพทย์

ผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์ในการดูแลสุขภาพ หรือ ปัญหาได้รับการเติบโต
ความสนใจจากชุมชนวิทยาศาสตร์ ( 1 ) นี้ได้รับการยืนยันโดยการรับรู้

เพิ่มจำนวนของสิ่งพิมพ์ในหัวข้อนี้ในวรรณกรรมวิทยาศาสตร์ .
ความปลอดภัยของผู้ป่วยมากกว่า 5 , 500 สิ่งพิมพ์และรางวัลวิจัย

ถูกตีพิมพ์ในช่วง 10 ปี จากปี 2004 จำนวนที่ได้ชี้แจง
โตตั้งแต่รุ่นของสถาบันการแพทย์
( พันธะ ) To รายงาน ' เอ่อคือมนุษย์สร้างระบบสุขภาพ
ปลอดภัย ' ในปี 1999 ( 2 ) แม้จะมีการยืนยันดังกล่าวเน้น
จํานวนของการศึกษายังแสดงให้เห็นถึง unacceptably
อัตราสูงของการบาดเจ็บและเสียชีวิตได้ แพทย์
( 3 , 4 ) ถึงแม้ว่า เหตุการณ์เหล่านี้มัก
ประกอบกับความผิดพลาดของบุคลากรทางการแพทย์ ในความเป็นจริงมากที่สุดของพวกเขาเป็นผลมาจากการออกแบบ

นักออกแบบระบบไม่ดี ซึ่งก็คาดหวังมากเกินไปของผู้ใช้ .
ในความเป็นจริง แต่ละกิจกรรมในระบบการดูแลสุขภาพแทบจะคิดว่าเป็นบุคคลที่ทำงาน

ในการแยกเนื่องจากพนักงานสุขภาพส่วนใหญ่ทำงานเป็นส่วนหนึ่งของทีมภายในองค์กรบริบทต่อ
.
ไม่สนใจด้านนี้ จะนำไปสู่การขาดวิจารณญาณและช่องโหว่
โทษบุคคลเดียวมากกว่า
ระบุข้อผิดพลาดในการออกแบบโครงสร้างของระบบ
ไม่ว่าสาเหตุที่แท้จริงได้ ความผิดพลาดทางการแพทย์
อาจจะผลิตเป็นชุดใจ
กว้าง เพื่อสุขภาพผู้ป่วยถึงความตาย และถือเป็น
''near คิดถึง ' ' เมื่อมีศักยภาพสำหรับความเสียหาย การตรวจสอบความน่าเชื่อถือของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ตาม

รีวิวบันทึกทางการแพทย์ยืนยันว่าถึง 2 %
ผู้ป่วยจะเป็นอันตรายเป็นผลจากความผิดพลาดทางการแพทย์
( 1 ) เพิ่มขึ้นถึง $ 9.3 พันล้านดอลลาร์ในค่าใช้จ่ายในโรงพยาบาล
เราคนเดียว ( 5 ) และ perpetuating ความอดทนสำหรับข้อผิดพลาด
อัตราที่สูงกว่าหรือเท่ากับกิจกรรมแพทย์ -
หลายอื่น ๆ ( 6 ) มีการรับรู้อย่างกว้างขวางว่าส่วนใหญ่เกิดขึ้นจากความผิดพลาดทางการแพทย์

ล่าช้าไม่เหมาะสม หรือการจัดการทางคลินิก อย่างไรก็ตาม ความผิดพลาด
ที่เกี่ยวข้องกับการวินิจฉัย ให้ล่าช้าหรือพลาด
ยังอาจเกิดขึ้นกับความถี่ที่แตกต่างจาก 26 %
78 % ของข้อผิดพลาดทางการแพทย์ที่ระบุในระดับปฐมภูมิ .
นอกจากนี้พวกเขาจะมากมีแนวโน้มที่จะส่งผลอันตรายต่อผู้ป่วย หรือหลัก

และเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล และได้น้อยกว่า โดยรวม ( 7 )