ตัวอย่างการเขียน Nursing Notes ในคน

ตัวอย่างการเขียน Nursing Notes ในคนไข้ fall

4/1/2012 11 pm

Example 01-SOAP

S: Mrs. P was found on the floor in her room at 8 pm this evening. Resident states "I was needing to use the restroom." It has been reported that Mrs. P has been agitated and restless off and on since admission and has been showing other signs of unsafe behavior-attempting to transfer without staff assistance, getting out of bed at night with disturbed sleeping patterns.

O: Vital signs-100/60, 66, 20, 98.6.
Blood glucose=70, given Orange Juice and two packets of sugar, blood glucose=100 ½ hour later. Pulse Ox= 98%.

Postural BP: standing at 1 minute 90/60, 80. No evidence of orthostatic hypotension at this time.

Resident in her room alone at time of incident, attempting to get up out of chair unassisted-wants to use bathroom. Gait unsteady and needs the assistance of one person for transfers. Resident ambulates in regular socks.

Dr. Roberts notified at 8:30 pm. Mrs. Mary Taylor, resident's daughter, was notified by telephone at 9 pm. Resident's status and immediate measures taken were explained to daughter. Daughter was reminded of her mother's care plan conference on Friday.

A: Sleep-rest pattern disturbance
Altered tissue perfusion
Altered anxiety level
Altered change in perception of reality.

P: To be determined based on further assessment and interdisciplinary evaluation.

4/01/2012 11 pm
Sign your name

ครูหวังว่าพออ่านแล้ว พวกเราคงพอจะมองเห็นภาพการเขียน Nursing notes กันบ้างแล้วนะคะ

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

ตัวอย่างการเขียนพยาบาลบันทึกในคนไข้ตก4/1/2012 ถึง 23.00 น.ตัวอย่าง 01-สบู่S: P นางถูกพบบนชั้นในห้องของเธอเวลา 20.00 น.เย็นนี้ มีระบุ "ฉันไม่จำเป็นต้องใช้ห้องน้ำหน่อย" มีรายงานว่า นาง P แล้วนั้นกระตุ้นทำ และสโมสรปิดตั้งแต่เข้า และมีการแสดงสัญญาณอื่น ๆ ไม่ปลอดภัยพฤติกรรมพยายามถ่ายโอนโดยไม่ขอความช่วยเหลือพนักงาน เดินทางออกจากเตียงในยามค่ำคืน ด้วยรบกวนนอนรูปแบบการO: สัญญาณชีพ-100/60, 66, 20, 98.6เลือดน้ำตาลกลูโคส = 70 ให้น้ำส้มและน้ำตาลสองแพคเก็ต เลือดน้ำตาลกลูโคส = 100 ½ชั่วโมงในภายหลัง ชีพจรวัว = 98%เนื้อ postural BP: ยืนอยู่ 1 นาที 90/60, 80 ไม่ปรากฏหลักฐานของ orthostatic hypotension ในเวลานี้อาศัยในห้องของเธอคนเดียวที่เวลาที่เกิดเหตุ พยายามลุกขึ้นจากเก้าอี้บรรยายต้องการใช้น้ำ เดิน unsteady และต้องการความช่วยเหลือของคนสำหรับการโอนย้าย มี ambulates ในถุงเท้าปกติดร.โรเบิตส์แจ้งที่ 8:30 น.นางแมรีเทย์เลอร์ ลูกสาวของเรสซิเดนท์ ได้รับการแจ้งทางโทรศัพท์ที่ 9 น.อาศัยสถานะ และนำมาตรการทันทีได้อธิบายให้ลูกสาว ลูกสาวนึกถึงแม่ของเธอดูแลแผนการประชุมในวันศุกร์A:นอนหลับพักผ่อนรูปแบบรบกวนการกำซาบของเนื้อเยื่อที่เปลี่ยนแปลงเปลี่ยนแปลงระดับความวิตกกังวลเปลี่ยนแปลงการเปลี่ยนแปลงในการรับรู้ของความเป็นจริงP:การกำหนดตามที่ประเมินเพิ่มเติมและประเมินผลที่อาศัย4/01/2012 ถึง 23.00 น.ลงชื่อครูหวังว่าพออ่านแล้วพวกเราคงพอจะมองเห็นภาพการเขียนพยาบาลบันทึกกันบ้างแล้วนะคะ

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

ตัวอย่างการเขียนบันทึกการพยาบาลในคนไข้ตก2012/04/01 11:00 ตัวอย่าง 01 สบู่S: นาง P ถูกพบบนพื้นในห้องของเธอที่ 08:00 เย็นนี้ รัฐถิ่นที่อยู่ "ผมจำเป็นต้องใช้ห้องน้ำ." มันได้รับรายงานว่านาง P ได้รับไม่สบายใจและกระสับกระส่ายปิดและนับตั้งแต่เข้ารับการรักษาและได้รับการแสดงอาการอื่น ๆ ของพฤติกรรมที่ไม่ปลอดภัยที่จะพยายามที่จะถ่ายโอนโดยไม่มีความช่วยเหลือพนักงานที่ได้รับออกจากเตียงในเวลากลางคืนที่มีรูปแบบการนอนหลับที่ถูกรบกวน. O: สัญญาณที่สำคัญ -100/60, 66, 20, 98.6. น้ำตาลในเลือด = 70, รับน้ำส้มและสองแพ็คเก็ตของน้ำตาลกลูโคสในเลือด = 100 ½ชั่วโมงต่อมา วัวชีพจร = 98%. ทรงตัว BP. ยืนอยู่ที่ 1 นาที 90/60, 80 ไม่มีหลักฐานของความดันเลือดต่ำมีพยาธิสภาพในเวลานี้มีถิ่นที่อยู่ในห้องของเธอคนเดียวในช่วงเวลาของเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นพยายามที่จะลุกขึ้นออกจากเก้าอี้สายตา-ต้องการที่จะใช้ ห้องอาบน้ำ เดินไม่มั่นคงและความต้องการความช่วยเหลือของคนคนหนึ่งสำหรับการถ่ายโอน ambulates อาศัยอยู่ในถุงเท้าปกติ. ดร. โรเบิร์ตได้รับแจ้งที่ 08:30 นางแมรี่เทย์เลอร์ลูกสาวของถิ่นที่อยู่ได้รับแจ้งทางโทรศัพท์ที่ 21:00 สถานะของตัวตึกและมาตรการเร่งด่วนถูกนำมาอธิบายให้ลูกสาว ลูกสาวได้รับการเตือนของการประชุมวางแผนการดูแลแม่ของเธอในวันศุกร์. : นอนรูปแบบส่วนที่เหลือรบกวนเนื้อเยื่อเปลี่ยนแปลงระดับความวิตกกังวลการเปลี่ยนแปลงการเปลี่ยนแปลงการเปลี่ยนแปลงในการรับรู้ของความเป็นจริง. พี. จะมีการพิจารณาจากการประเมินผลและการประเมินผลต่อไปสหวิทยาการ2012/04/01 11:00 ลงชื่อเข้าใช้ชื่อของคุณครูหวังว่าพออ่านแล้วพวกเราคงพอจะมองเห็นภาพการเขียนบันทึกการพยาบาลกันบ้างแล้วนะคะ

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

ตัวอย่างการเขียนพยาบาลบันทึกในคนไข้ตก

4 / 1 / 2012 11 : 00

ตัวอย่าง 01-soap

: คุณ P ถูกพบบนพื้นในห้องของเธอที่ 8 น. เย็นนี้ รัฐ " มีถิ่นที่อยู่ผมก็จำเป็นต้องใช้ห้องน้ำ มันได้รับรายงานว่า นางP มีการปั่นป่วน และกระสับกระส่าย และตั้งแต่การรับสมัครและได้รับการแสดงสัญญาณอื่น ๆของพฤติกรรมที่ไม่ปลอดภัยพยายามโอนโดยไม่มีความช่วยเหลือพนักงาน ลุกจากเตียงตอนกลางคืนด้วยรบกวนการนอนรูปแบบ

O : สําคัญ signs-100 / 60 , 66 , 20 , 98.6 .
เลือดกลูโคส = 70 , ได้รับส้มและสอง แพ็คเก็ตของน้ำตาล กลูโคสในเลือด = ½ 100 ชั่วโมงในภายหลัง ชีพจรฉลู = 98%

ท่าทาง BP :ยืนที่ 1 นาที 90 / 60 , 80 ไม่มีหลักฐานของความดันต่ำขณะเปลี่ยนอิริยาบถในเวลานี้

ห้องของเธอคนเดียวที่อาศัยอยู่ในเวลาของเหตุการณ์ พยายามที่จะลุกขึ้นจากเก้าอี้ unassisted ต้องการใช้ห้องน้ำ การเดินไม่มั่นคงและต้องการความช่วยเหลือจากบุคคลหนึ่งเพื่อส่ง ถิ่นที่อยู่ ambulates ในถุงเท้าปกติ

ดร. โรเบิร์ตแจ้งเมื่อเวลา 2 ทุ่มครึ่ง นางแมรี่เทย์เลอร์ , ลูกสาวมีถิ่นที่อยู่ของได้รับแจ้งทางโทรศัพท์ตอน 3 ทุ่ม ถิ่นที่อยู่ของสถานะและมาตรการเร่งด่วนที่ถ่ายได้ลูกสาว ลูกสาวก็นึกถึงแม่ของเธอดูแลวางแผนการประชุมในวันศุกร์

: แบบแผนการพักผ่อนนอนหลับ ผ่านการเปลี่ยนแปลงเนื้อเยื่อรบกวน


เปลี่ยนระดับความวิตกกังวลการเปลี่ยนแปลงในการรับรู้ของความเป็นจริง

P : ที่จะตัดสินใจบนพื้นฐานการประเมินเพิ่มเติมและการประเมินผลแบบสหวิทยาการ .

4 / 01 / 2012 11 : 00
เซ็นชื่อ

ครูหวังว่าพออ่านแล้วพวกเราคงพอจะมองเห็นภาพการเขียนพยาบาลบันทึกกันบ้างแล้วนะคะ