___________________________________

__________________________________________________________________________________________

22/APR/2014

Re: Local ID TH140301709/ TH201403005677 FU (1)

Thank you for reporting to us a serious adverse event related to Lilly product.
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following questions regarding the adverse event – Death involving a female patient, age 89 yrs who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 14/MAR/2014.

Please try to obtain the following information with HCP:

1. Cause of death

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. Corrective treatment

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. Relevant medical history

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


4. Concomitant medications

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________



5. Date of discontinuation of Forteo (reported as early Feb-2014)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


6. Was Forteo restarted prior to the patient's death?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


7. Relatedness of event to Forteo (If No, please provide rationale)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


Thanks
Yours sincerely,
ELI LILLY AND COMPANY

Sasithorn Suntharo
Pharmacovigilance Associate


HCP’s signature: Auncharee Meechai
Date:



_________________________________________________________________________________

For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

___

22/APR/2014

Re: ID ภายใน TH140301709 / TH201403005677 ฟู (1)

ขอบคุณสำหรับรายงานเราเหตุการณ์ร้ายร้ายแรงที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่
เราอยากรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมจะดีกว่าเข้าใจเหตุการณ์รายงาน
กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – ตายที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเพศหญิง อายุ 89 ปีผู้สมัครเป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 14/MAR/2014

กรุณารับข้อมูลต่อไปนี้กับ HCP:

1 Cause of death

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. Corrective treatment

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. Relevant medical history

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


4. ยามั่นใจ

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________



5. วัน discontinuation Forteo (รายงานเป็นช่วงก.พ.-2014)

___

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


6. Was Forteo restarted prior to the patient's death?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


7. Relatedness of event to Forteo (If No, please provide rationale)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


Thanks
คนจริงใจ,
ลีลิลลี่และ บริษัท

คุณศศิธร Suntharo
รศ Pharmacovigilance


ลายเซ็นของ HCP: มีชัย Auncharee
วัน:


___

ใช้การภายในสำหรับลีลิลลี่เท่า
ขอวันที่ของใบรับรองของฟูไป HCP:
ชื่อและกำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

ID ท้องถิ่น TH140301709 / TH201403005677 FU (1) ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่รุนแรงที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่เราต้องการที่จะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อความเข้าใจที่ดีขึ้นรายงานเหตุการณ์กรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - ที่เกี่ยวข้องกับความตาย ผู้ป่วยเพศหญิงอายุ 89 ปีที่ได้สมัครเป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์เพื่อลิลลี่ใน 14/MAR/2014 โปรดลองที่จะได้รับข้อมูลต่อไปนี้ด้วย HCP: 1 สาเหตุของการ การแก้ไข ที่เกี่ยวข้องทางการแพทย์ ไปด้วยกัน วันหยุด Forteo (รายงานเป็นช่วงต้นของ ถูก Forteo เริ่มต้นใหม่ก่อนที่จะมีผู้ป่วย ความสัมพันธ์ของเหตุการณ์ที่จะ Forteo (ถ้าไม่โปรดให้ ขอแสดงความนับถือ, อีไลลิลลี่และ บริษัทศศิธร Suntharo ใช้ยารองลายเซ็นของ HCP: Auncharee มีชัยวันที่: _________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันที่ยืนยันการขอ FU ส่งไป HCP: ชื่อและกำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________

22 / เม.ย. / 2014

Re : ท้องถิ่น ID th140301709 / th201403005677 ฟู ( 1 )

ขอบคุณที่รายงานให้เรารุนแรงต่อเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ ผลิตภัณฑ์
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น
รายงานเหตุการณ์กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และความตายที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิง อายุ 89 ปี ที่สมัคร forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ที่ 14 / Mar / 2014

โปรดพยายามที่จะได้รับข้อมูลต่อไปนี้กับ HCP :

1 สาเหตุของการตาย



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________




2 การแก้ไขการรักษา





____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


3 ประวัติทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้อง ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________








____________________________________________________________________________ 4

เกิดโรค____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________







5 วันที่ของการ forteo ( รายงานก่อน feb-2014 )



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________




6 คือ forteo เริ่มต้นใหม่ก่อนที่จะตายของผู้ป่วย





____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


7 สัมพันธ์ของเหตุการณ์ที่จะ forteo ( ถ้าไม่ กรุณาให้เหตุผล ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ )








ขอบคุณ
____________________________________________________________________________ด้วยความจริงใจ , อีไลลิลลี่และ บริษัท



pharmacovigilance ศศิธร suntharo เชื่อมโยง


HCP ลายเซ็น : auncharee มีชัย
วันที่ :





สำหรับ _________________________________________________________________________________ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :