Cardiac issues in the ICUHeart rhyt

Cardiac issues in the ICU
Heart rhythm
Preexisting cardiac conduction system disease is common in patients undergoing AVR, and in one study it was identified in 23% of patients preoperatively 28. Baseline conduction abnormalities (particularly bundle branch blocks (BBB)) have been identified as a major risk factor for post-procedural permanent pace maker (PPM) 28, 29. Depending on the type of valve (Sapien versus CoreValve), post TAVR PPM is reported in 1.8–8.5%, and 19.1–42.5%, respectively 9. Anatomical compression on the conduction system by the prosthesis is likely a major contributing factor to postoperative conduction defects.
New onset atrial fibrillation (NOAF) after TAVR is also common and was identified in 31.9% of patients in one prospective study, at a median time of 48 hours postoperatively 30. NOAF was more common with a larger left atrial size and with TA-TAVR. While associated with a higher risk of stroke, NOAF did not increase mortality in this study.
Cardiac pacing wires are used intraoperatively to allow rapid cardiac pacing during valve deployment. These wires may be left in place afterwards in patients who experience heart block during the procedure or who have risk factors for arrhythmias postoperatively (preexisting BBB, large left atrial size). While patients who develop heart block during the procedure may be paced in the ICU until PPM can be placed, a backup mode may be useful in patients at risk for arrhythmias. Avoidance of negative chronotropes (beta blockers, digoxin, etc) is prudent in patients with preexisting BBB at risk for worsening arrhythmias.
Other cardiac complications
While cardiac complications are common in patients undergoing TAVR, the vast majority are intraoperative events that are diagnosed and treated before the patient arrives in the ICU. Complications seen intraoperatively include coronary artery occlusion from malposition of the graft, myocardial infarction, tamponade, rupture of aortic root or annulus, mitral valve apparatus injury, excessive bleeding, valve migration, and paravalvular leak. Signs of apical myocardial infarction may be seen on electrocardiograms postoperatively and are often related to apical puncture to facilitate valve placement in TA-TAVR.
Labile hemodynamics are common in the immediate postoperative period following TAVR. Left ventricular hypertrophy and diastolic heart disease often make patients very volume responsive, and hypotension is often responsive to volume resuscitation. Hypertension that is not pain related may be managed with nicardipine, a rapidly titratable calcium channel blocker. While there are no well established guidelines for BP management postoperatively, we believe targeting a mean arterial pressure of 60–80 is reasonable.
Pulmonary considerations in the ICU
Patients undergoing TAVR are considered inoperable by traditional criteria. Coexisting pulmonary disease, most notably chronic obstructive pulmonary disease (COPD), is common in this patient population and was present in 41% of patients randomized to TAVR in the original PARTNER trial 3. Of note, 21% of patients had oxygen dependent COPD. The combination of severe lung disease, postoperative pain from sternotomy, and prolonged time under anesthesia in patients undergoing traditional AVR may contribute to difficulty with ventilator weaning in the ICU. In contrast, we believe many patients undergoing TAVR may be fast tracked and extubated at the end of the procedure, appreciable largely to the absence of sternotomy and less postoperative pain, shorter surgical times and less exposure to anesthesia.
The need for reintubation in the postoperative period may be related to two primary factors-pain, particularly following TA-TAVR, and pulmonary edema. LVH and diastolic heart disease that often accompanies AS may necessitate significant volume resuscitation to maintain stable hemodynamics. As this volume equilibrates in the early postoperative period, pulmonary edema and effusions may develop. This fluid buildup, particularly pleural effusions, may be more clinically significant than following traditional AVR, as chest tubes are not usually placed for TF-TAVR, and only one may be present after the TA-TAVR. Thoracentesis to remove pleural fluid may be necessary as the need for higher cardiac filling pressures to maintain hemodynamics may prevent aggressive diuresis.

Renal failure in the ICU
Given the high acuity of patients undergoing TAVR, it is not surprising that a significant percentage suffer from renal insufficiency. Five percent of patients randomized to TAVR in the PARTNER trial had a baseline creatinine > 2mg/dL 3, and almost 50% of patients in another series had preoperative renal failure 31. The requirement for intra-arterial contrast medium predisposes patients to acute (ARF), or acute on chronic renal failure postoperatively. In a series of 110 TAVR patients, new onset post-procedure acute kidney injury (AKI) was found in 9% of patients, while 35% of patients with preexisting renal insufficiency experienced acute on chronic failure 31. In the majority of cases, ARF was mild and transient, with only one patient requiring hemodialysis. Perioperative red blood cell transfusion has been associated with AKI in TAVR patients 32.
Numerous studies have sought to identify ways to prevent and treat contrast-induced nephropathy (CIN). Techniques include ensuring excellent perfusion pressure, administration ofN-acetylcysteine, hydration with normal saline or sodium bicarbonate, and post-procedure hemofiltration. While the data is plentiful on the topic, the results are inconsistent regarding the optimal preventive strategy for CIN. Aggressive hydration with sodium bicarbonate carries risks of pulmonary edema and hypercarbia, particularly in the TAVR patient population where heart failure and COPD are common. In patients with significant cardiopulmonary comorbidities, avoiding hypotension and minimizing contrast exposure may be the most prudent ways to decrease the risk of CIN.
Vascular access complications
Vascular complications are common after TAVR and occurred in 30% of patients in the PARTNER trial (16% were major complications) 3. In a prospective study of 130 TF-TAVR patients, vascular complications were predicted by center experience, femoral calcification, and the sheath to femoral artery ratio score (SFAR) 33. In a review of 101 patients undergoing TF-TAVR, vascular access complications occurred in 32%, and 10% required surgical repair34. Vascular complications include retroperitoneal hemorrhage, femoral or iliac artery dissection, and development of a femoral pseudoaneurysm.
Some complications may become apparent intraoperatively. However, initial recognition of a vascular access complication is often detected in the ICU postoperatively. Proper techniques must be ensured with removal of any femoral arterial sheath. Pressure at the puncture site must be held for an adequate length of time (usually 3–5 minutes for each French size of the catheter), in order to achieve hemostasis. Inadequate pressure can result in pseudoaneurysm or hematoma formation. At our institutions, we remove femoral access sheaths in the OR before the patient is transported to the ICU.
The presence of a high femoral arterial stick (above the inguinal ligament) may first present in the ICU with the development of a retroperitoneal bleed when the line is removed, despite adequate pressure being held. We believe hypotension presenting in the hours after arterial line removal should trigger a rapid workup for possible retroperitoneal hemorrhage. Non-contrast computed tomography (CT scan) is the study of choice to identify a retroperitoneal bleed, but in the presence of unstable hemodynamics, abdominal tenderness and a newly removed formal arterial catheter, it may be prudent to proceed directly to the OR for surgical exploration.
In a retrospective review of more than 9000 patients undergoing femoral artery catheterizations, presenting signs of retroperitoneal hematoma included suprainguinal tenderness in 100% of patients, severe back pain in 64%, and femoral neuropathy in 36% 35. The diagnosis may be more difficult if the patient is sedated or mechanically ventilated, and a high index of suspicion is needed.

Conclusion
TAVR is an innovative method to treat aortic valve disease in high risk patients. Its minimally invasive nature eliminates the need for sternotomy, CPB, and reduces procedural and anesthesia time. Nevertheless, TAVR is a major surgical procedure with considerable morbidity and mortality, and intensivists caring postoperatively for these patients must be able to treat the immediate postoperative complications. Prompt recognition of postoperative neurologic events, cardiac arrhythmias, renal failure, vascular complications and hemorrhage are critical to improve patient safety and outcomes.

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

ปัญหาหัวใจในฉุกเฉินจังหวะหัวใจโรคหัวใจจึงอิงอยู่ทั่วไปในผู้ป่วยที่รับการผ่าตัด และในหนึ่งการศึกษา มันก็ระบุไว้เป็น 23% ของผู้ป่วย preoperatively 28 ความผิดปกติของการนำหลัก (โดยเฉพาะอย่างยิ่งกลุ่มสาขาบล็อก (BBB)) ได้รับการระบุเป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญสำหรับขั้นตอนหลังถาวรก้าว maker (PPM) 28, 29 ขึ้นอยู่กับชนิดของวาล์ว (Sapien เทียบกับ CoreValve), มีรายงานลง TAVR PPM ใน 1.8 – 8.5%, 19.1-42.5%, 9 ตามลำดับ รวมกายวิภาคระบบนำโดยกายอุปกรณ์เป็นปัจจัยร่วมที่สำคัญกับข้อบกพร่องในการผ่าตัดจึงมีแนวโน้มใหม่เริ่มมีอาการหัวใจเต้นผิดจังหวะ (NOAF) หลังจาก TAVR อยู่ทั่วไป และระบุได้ 31.9% ของผู้ป่วยในหนึ่งศึกษาอนาคต มัธยฐานเวลา 48 ชั่วโมง postoperatively 30 NOAF ทั่วไปซ้ายหัวใจเต้นชัดเจน และตา TAVR ได้ ในขณะที่สัมพันธ์กับความเสี่ยงสูงของโรคหลอดเลือดสมอง NOAF ได้ไม่เพิ่มการตายในการศึกษานี้หัวใจอยู่ใกล้คุณเพียงสายจะใช้ intraoperatively ให้ pacing ในระหว่างใช้งานวาล์วหัวใจอย่างรวดเร็ว สายเหล่านี้จะอยู่ในตำแหน่งหลังจากนั้นในผู้ป่วยที่พบหัวใจบล็อกในระหว่างกระบวนการ หรือผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงสำหรับ arrhythmias postoperatively (อิง BBB ใหญ่ซ้ายขนาดหัวใจเต้น) ในขณะที่ผู้พัฒนาบล็อกหัวใจในระหว่างกระบวนการอาจศึกษาได้ในการฉุกเฉินจนสามารถวาง PPM โหมดการสำรองข้อมูลอาจเป็นประโยชน์ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสำหรับ arrhythmias หลีกเลี่ยงของ chronotropes ลบ (เบต้าบล็อกเกอร์ digoxin ฯลฯ) จะระมัดระวังในผู้ป่วยที่มีบีบีบีอิงเสี่ยงกำเริบ arrhythmiasภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ หัวใจขณะที่ภาวะแทรกซ้อนที่หัวใจในผู้ป่วยที่ผ่าตัด TAVR ส่วนใหญ่เป็นเหตุการณ์ intraoperative ที่วินิจฉัย และรักษาก่อนถึงผู้ป่วยฉุกเฉิน เห็น intraoperatively ภาวะแทรกซ้อนได้แก่หลอดเลือดหัวใจสิ่งสำคัญจาก malposition รับสินบน กล้ามเนื้อหัวใจตาย ถูกบีบรัด แตกรากเอออร์ตาหรือ annulus วาล์ว mitral เครื่องบาดเจ็บ เลือดออกมากเกินไป ย้ายวาล์ว และ paravalvular มีการรั่วไหล สัญญาณของปลายยอดกล้ามเนื้อหัวใจตายอาจเห็นใน electrocardiograms postoperatively และมักจะเกี่ยวข้องกับเจาะปลายยอดเพื่อวาล์ววางในตา-TAVRLabile hemodynamics อยู่ทั่วไปในการทันทีในการผ่าตัดระยะเวลาต่อไปนี้ TAVR หัวใจห้องล่างซ้าย hypertrophy และเลี้ยงหัวใจมักทำให้ผู้ป่วยปริมาณมากตอบสนอง และ hypotension มักจะตอบสนองต่อปริมาณ resuscitation ความดันโลหิตสูงที่ไม่มีอาการปวดที่เกี่ยวข้องอาจจัดการกับ nicardipine ตัวอย่างรวดเร็ว titratable แคลเซียมแชนเนลบล็อก ในขณะที่มีแนวทางไม่ดีขึ้นสำหรับการจัดการ BP postoperatively เราเชื่อว่า การกำหนดเป้าหมายความดันต้วเฉลี่ย 60 – 80 เหมาะสมข้อควรพิจารณาเกี่ยวกับระบบทางเดินหายใจในการฉุกเฉินผู้ป่วยที่ผ่าตัด TAVR กำลังใช้งานไม่ตามเกณฑ์แบบดั้งเดิม Coexisting โรคระบบทางเดินหายใจ ส่วนใหญ่ผิวสวยภายใต้ระบบทางเดินหายใจโรคเรื้อรัง (แอนเดอรส์), มีทั่วไปในประชากรนี้ผู้ป่วย และมี 41% ของผู้ป่วย randomized การ TAVR ในคู่ฉบับ 3 ทดลองใช้ ตั๋ว 21% ของผู้ป่วยมีออกซิเจนแอนเดอรส์ขึ้น ทั้งโรคปอดที่รุนแรง ความเจ็บปวดในการผ่าตัดจาก sternotomy และเวลานานภายใต้ยาชาในผู้ป่วยที่ผ่าตัดดั้งเดิมรับอาจนำไปสู่ปัญหากับระบาย weaning ในการฉุกเฉิน ในทางตรงข้าม เราเชื่อผู้ป่วยผ่าตัด TAVR อาจจะติดตามได้อย่างรวดเร็วและ extubated ที่สุดของกระบวนการ เห็นการขาดงาน ของ sternotomy และน้อย กว่าความเจ็บ ปวดในการผ่าตัด ผ่าตัดเวลาสั้นและน้อยสัมผัสกับยาส่วนใหญ่สำหรับ reintubation ในรอบระยะเวลาในการผ่าตัดอาจเกี่ยวข้องกับสองหลักปัจจัยปวด โดยเฉพาะอย่างยิ่งตามตา TAVR และระบบทางเดินหายใจได้แก่ LVH และเลี้ยงหัวใจที่มักจะมาพร้อมกับเป็นอาจผนวกการ resuscitation ไดรฟ์ข้อมูลที่สำคัญเพื่อรักษา hemodynamics มั่นคง เป็นไดรฟ์ข้อมูลนี้ equilibrates ในช่วงระยะเวลาในการผ่าตัด ระบบทางเดินหายใจได้แก่และ effusions อาจพัฒนา นี้โลหิต pleural โดยเฉพาะอย่างยิ่ง effusions อาจสำคัญทางคลินิกมากขึ้นกว่าการต่อแบบ AVR ท่ออกไม่มักจะอยู่ในรหัส TAVR และเพียงหนึ่งอาจนำเสนอหลังจาก TA-TAVR ปอดเอา pleural fluid อาจจำเป็นต้องบรรจุความดันหัวใจสูงรักษา hemodynamics อาจป้องกัน diuresis ก้าวร้าวภาวะไตวายในฉุกเฉินให้ acuity สูงของผู้ป่วยที่ผ่าตัด TAVR ไม่น่าแปลกใจที่สำคัญเปอร์เซ็นต์ประสบจากไตไม่เพียงพอ ร้อยละ 5 ของผู้ป่วย randomized การ TAVR ในคู่ทดลองมีการพื้นฐาน creatinine > 2mg / dL 3 และเกือบ 50% ของผู้ป่วยในชุดอื่นมี preoperative ไตวาย 31 ข้อกำหนดสำหรับทึบภายในต้ว predisposes ผู้ป่วยเฉียบพลัน (ARF), หรือเฉียบพลันในภาวะไตวายเรื้อรัง postoperatively ในชุดผู้ป่วย TAVR 110 ใหม่เริ่มมีอาการโรคไตเฉียบพลันขั้นตอนหลังการบาดเจ็บ (อากิ) พบ 9% ของผู้ป่วย ในขณะที่ร้อยละ 35 ผู้ป่วยที่มีไม่เพียงพอไตที่อิงที่ประสบการณ์เฉียบพลันล้มเหลวเรื้อรัง 31 ส่วนใหญ่ของกรณี ARF ได้แบบฉับ พลัน และอ่อน มีผู้ป่วยเพียงหนึ่งที่ต้องการไต Perioperative ฉีดเม็ดเลือดแดงมีการเชื่อมโยงกับอากิในผู้ป่วย TAVR 32การศึกษาจำนวนมากได้พยายามที่จะกำหนดวิธีการป้องกัน และรักษาความคมชัดทำให้เกิดโรคไต (น) เทคนิครวมใจแห่งการกำซาบความดัน บริหาร ofN-acetylcysteine ไล่น้ำปกติน้ำเกลือหรือโซเดียมไบคาร์บอเนต และขั้นตอนหลัง hemofiltration ในขณะที่ข้อมูลในหัวข้อค่ะ ผลลัพธ์ได้ไม่สอดคล้องเกี่ยวกับกลยุทธ์ป้องกันดีที่สุดสำหรับ CIN ก้าวร้าวไล่น้ำกับโซเดียมไบคาร์บอเนตความเสี่ยงได้แก่ระบบทางเดินหายใจและ hypercarbia โดยเฉพาะในประชากรผู้ป่วย TAVR หัวใจล้มเหลวและแอนเดอรส์ที่ทั่วไป ในผู้ป่วยที่มีสำคัญ cardiopulmonary comorbidities, hypotension หลีกเลี่ยง และลดความคมชัดแสงอาจเป็นแบบระมัดระวังมากที่สุดเพื่อลดความเสี่ยงของนภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือดเข้ามีภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือดทั่วไปหลังจาก TAVR และเกิดขึ้นใน 30% ของผู้ป่วยในทดลองคู่ (16% มีภาวะแทรกซ้อนสำคัญ) 3 ในการศึกษาอนาคต 130 รหัส TAVR ผู้ป่วย ภาวะแทรกซ้อนที่หลอดเลือดถูกทำนาย โดยประสบการณ์ของศูนย์ femoral calcification และ sheath ต่อหลอดเลือดพยาบาลคะแนน (SFAR) 33 ในความเห็นของผู้ป่วยที่ 101 ระหว่าง TF-TAVR เกิดภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือดเข้าใน 32% และ 10% ต้องผ่าตัด repair34 ภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือดรวม retroperitoneal ตกเลือด หลอดเลือดแดง femoral หรือ iliac ชำแหละ และพัฒนา femoral pseudoaneurysmภาวะแทรกซ้อนบางอย่างอาจไม่ชัดเจน intraoperatively อย่างไรก็ตาม การเริ่มต้นของอาการแทรกซ้อนของหลอดเลือดเข้ามักตรวจพบในฉุกเฉิน postoperatively เทคนิคที่ถูกต้องจะมั่นใจได้กับเอา sheath ต้วใด femoral ความดันที่ไซต์การเจาะต้องจัดสำหรับระยะเวลา (ปกติ 3-5 นาทีสำหรับแต่ละขนาดฝรั่งเศสของการพัฒนาโปรแกรมฐานข้อมูล), เพียงพอเพื่อ hemostasis ความดันไม่เพียงพออาจส่งผลก่อ pseudoaneurysm หรือเลือด ที่สถาบันของเรา เราเอา sheaths femoral เข้าในตัวหรือก่อนที่ผู้ป่วยจะขนไปฉุกเฉินของความสูง femoral ต้วติด (เหนือเอ็น inguinal) พฤษภาคมแรกในการฉุกเฉินกับการพัฒนาของบลี retroperitoneal เมื่อบรรทัดถูกเอาออก แม้ มีความดันเพียงพอที่ถูกจัดขึ้น เราเชื่อว่านำเสนอในชั่วโมงหลังจากเอาต้วบรรทัดควรทริกเกอร์ workup อย่างรวดเร็วในการตกเลือด retroperitoneal ได้ hypotension ความคมชัดไม่ใช่คำนวณจากเครื่องเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT scan) เป็นการศึกษาทางเลือกเพื่อระบุบลี retroperitoneal แต่ในต่อหน้าของ hemodynamics เสถียร เจ็บท้อง และการเอาใหม่เป็นต้วพัฒนาโปรแกรมฐานข้อมูล อาจระมัดระวังดำเนินการโดยตรง หรือ การผ่าตัดสำรวจIn a retrospective review of more than 9000 patients undergoing femoral artery catheterizations, presenting signs of retroperitoneal hematoma included suprainguinal tenderness in 100% of patients, severe back pain in 64%, and femoral neuropathy in 36% 35. The diagnosis may be more difficult if the patient is sedated or mechanically ventilated, and a high index of suspicion is needed.ConclusionTAVR is an innovative method to treat aortic valve disease in high risk patients. Its minimally invasive nature eliminates the need for sternotomy, CPB, and reduces procedural and anesthesia time. Nevertheless, TAVR is a major surgical procedure with considerable morbidity and mortality, and intensivists caring postoperatively for these patients must be able to treat the immediate postoperative complications. Prompt recognition of postoperative neurologic events, cardiac arrhythmias, renal failure, vascular complications and hemorrhage are critical to improve patient safety and outcomes.

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

ปัญหาการเต้นของหัวใจอยู่ในห้องไอซียูจังหวะหัวใจโรคระบบการนำมาก่อนการเต้นของหัวใจเป็นปกติในผู้ป่วยที่AVR และในการศึกษาหนึ่งที่มันจะถูกระบุใน 23% ของผู้ป่วย preoperatively 28. พื้นฐานความผิดปกติของการนำ (บล็อคสาขามัดโดยเฉพาะอย่างยิ่ง (BBB)) ได้รับการระบุว่าเป็น เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญสำหรับการก้าวถาวรหลังขั้นตอนการผลิต (PPM) 28 29 ขึ้นอยู่กับชนิดของวาล์ว (Sapien เมื่อเทียบกับ CoreValve) โพสต์ TAVR PPM รายงานใน 1.8-8.5% และ 19.1-42.5% ตามลำดับ 9 การบีบอัดกายวิภาคในระบบการนำโดยเทียมที่มีความน่าจะเป็นปัจจัยสำคัญข้อบกพร่องการนำหลังการผ่าตัด. เริ่มมีอาการใหม่ภาวะหัวใจห้องบน (NOAF) หลังจาก TAVR ก็เป็นธรรมดาและได้รับการระบุไว้ใน 31.9% ของผู้ป่วยในการศึกษาที่คาดหวังอย่างใดอย่างหนึ่งในเวลาเฉลี่ยของ 48 ชั่วโมงหลังผ่าตัด 30 NOAF เป็นเรื่องธรรมดามากขึ้นด้วยซ้ายขนาดหัวใจห้องบนและ TA-TAVR ในขณะที่เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงที่สูงขึ้นของโรคหลอดเลือดสมอง NOAF ไม่ได้เพิ่มขึ้นอัตราการตายในการศึกษาครั้งนี้. สายหัวใจเดินไปเดินมาถูกนำมาใช้เพื่อให้การ intraoperatively การเว้นระยะการเต้นของหัวใจอย่างรวดเร็วระหว่างการติดตั้งวาล์ว สายเหล่านี้อาจจะเหลืออยู่ในสถานที่นั้นในผู้ป่วยที่มีประสบการณ์บล็อกหัวใจในระหว่างขั้นตอนหรือผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะหลังผ่าตัด (BBB นิยายขนาดใหญ่หัวใจห้องบนซ้าย) ในขณะที่ผู้ป่วยที่พัฒนาบล็อกหัวใจในระหว่างขั้นตอนอาจจะรวดเร็วในห้องไอซียูจน PPM สามารถวางโหมดการสำรองข้อมูลที่อาจเป็นประโยชน์ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสำหรับภาวะ หลีกเลี่ยงการ chronotropes ลบ (เบต้าอัพ, ดิจอกซิน ฯลฯ ) ระมัดระวังในผู้ป่วยที่มีมาก่อน BBB ที่มีความเสี่ยงสำหรับภาวะถดถอย. ภาวะแทรกซ้อนหัวใจอื่น ๆในขณะที่ภาวะแทรกซ้อนของหัวใจที่พบบ่อยในผู้ป่วยที่ TAVR ส่วนใหญ่เป็นเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นระหว่างการผ่าตัดที่ได้รับการวินิจฉัยและรับการรักษาก่อน ผู้ป่วยที่เข้ามาในห้องไอซียู ภาวะแทรกซ้อนเห็น intraoperatively รวมถึงการอุดตันหลอดเลือดหัวใจจาก malposition ของการรับสินบน, กล้ามเนื้อหัวใจตาย tamponade, การแตกของหลอดเลือดรากหรือห่วงวาล์วได้รับบาดเจ็บอุปกรณ์ mitral, เลือดออกมากเกินไปโยกย้ายวาล์วและการรั่วไหลของ paravalvular สัญญาณของกล้ามเนื้อหัวใจตายปลายอาจจะเห็นใน electrocardiograms หลังผ่าตัดและมักจะเกี่ยวข้องกับการเจาะปลายเพื่ออำนวยความสะดวกในการจัดวางวาล์ว TA-TAVR. hemodynamics labile เป็นเรื่องปกติในช่วงเวลาหลังการผ่าตัดทันที TAVR ต่อไปนี้ กระเป๋าหน้าท้องยั่วยวนซ้ายและโรคหัวใจ diastolic มักจะทำให้ผู้ป่วยที่ตอบสนองต่อปริมาณมากและความดันเลือดต่ำมักจะตอบสนองต่อการช่วยชีวิตปริมาณ ความดันโลหิตสูงที่ไม่ได้เกี่ยวข้องกับความเจ็บปวดที่อาจจะมีการจัดการกับ nicardipine, ช่องแคลเซียมที่ไตเตรป้องกันอย่างรวดเร็ว ในขณะที่ไม่มีแนวทางที่ดีขึ้นสำหรับการจัดการ BP หลังผ่าตัดเราเชื่อว่าการกำหนดเป้าหมายความดันเลือดแดงเฉลี่ย 60-80 เป็นที่เหมาะสม. การพิจารณาปอดในห้องไอซียูผู้ป่วยที่เข้ารับการ TAVR จะถือว่าปฏิบัติไม่ได้ตามเกณฑ์แบบดั้งเดิม พร้อมกันโรคปอดที่สะดุดตาที่สุดโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) เป็นเรื่องธรรมดาในประชากรผู้ป่วยรายนี้และในปัจจุบันคือ 41% ของผู้ป่วยสุ่มให้ TAVR ในคดีพันธมิตรเดิม 3. โน้ต 21% ของผู้ป่วยที่มีออกซิเจนขึ้นอยู่กับปอดอุดกั้นเรื้อรัง การรวมกันของโรคปอดอย่างรุนแรงปวดหลังการผ่าตัดจาก sternotomy และเวลาที่เป็นเวลานานภายใต้ยาชาในผู้ป่วยที่ AVR แบบดั้งเดิมอาจนำไปสู่ปัญหากับการหย่าเครื่องช่วยหายใจในห้องไอซียู ในทางตรงกันข้ามเราเชื่อว่าผู้ป่วยจำนวนมากที่ได้รับการ TAVR อาจได้รับการติดตามอย่างรวดเร็วและถอดท่อช่วยหายใจในตอนท้ายของขั้นตอนที่เห็นส่วนใหญ่จะขาด sternotomy และความเจ็บปวดหลังการผ่าตัดน้อยกว่าครั้งที่ผ่าตัดสั้นลงและความเสี่ยงน้อยที่จะระงับความรู้สึก. จำเป็นที่จะต้อง reintubation ในหลังการผ่าตัดที่ ระยะเวลาที่อาจจะเกี่ยวข้องกับสองปัจจัยหลักปวดโดยเฉพาะอย่างยิ่งต่อไปนี้ TA-TAVR และอาการบวมน้ำที่ปอด LVH และโรคหัวใจ diastolic ที่มักจะมาพร้อม AS อาจจำเป็นต้องมีการช่วยชีวิตปริมาณที่มีนัยสำคัญในการรักษาความมั่นคง hemodynamics ในฐานะที่เป็นหนังสือเล่มนี้ equilibrates ในช่วงเวลาหลังการผ่าตัดต้นปอดบวมและหลั่งไหลอาจจะพัฒนา การสะสมของของเหลวนี้โดยเฉพาะอย่างยิ่งปอดหลั่งไหลอาจจะมีมากขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางคลินิกกว่าต่อไปนี้ AVR แบบดั้งเดิมหลอดหน้าอกไม่ได้มักจะวางไว้สำหรับ TF-TAVR และเพียงหนึ่งอาจจะอยู่หลังจาก TA-TAVR thoracentesis เพื่อเอาของเหลวเยื่อหุ้มปอดอาจมีความจำเป็นเป็นความจำเป็นสำหรับแรงกดดันเติมหัวใจที่สูงขึ้นเพื่อรักษา hemodynamics อาจป้องกันไม่ให้ diuresis ก้าวร้าว. ไตวายในห้องไอซียูได้รับความรุนแรงสูงของผู้ป่วยที่ TAVR ก็ไม่น่าแปลกใจที่ร้อยละที่สำคัญต้องทนทุกข์ทรมานจากภาวะไต . ห้าเปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยสุ่มให้ TAVR ในการพิจารณาคดี PARTNER มี creatinine พื้นฐาน> 2mg / dL 3 และเกือบ 50% ของผู้ป่วยในซีรีส์อื่นมีความล้มเหลวก่อนการผ่าตัดไต 31. ต้องการความคมชัดสำหรับการขนาดกลางภายในเส้นเลือด predisposes ผู้ป่วยเฉียบพลัน (ARF ) หรือเฉียบพลันในไตวายเรื้อรังหลังผ่าตัด ในชุดของผู้ป่วย 110 TAVR ที่ใหม่ที่เริ่มมีอาการขั้นตอนการโพสต์ได้รับบาดเจ็บไตเฉียบพลัน (AKI) พบว่าใน 9% ของผู้ป่วยในขณะที่ 35% ของผู้ป่วยที่มีภาวะไตมาก่อนมีประสบการณ์เฉียบพลันในความล้มเหลวเรื้อรัง 31 ในส่วนใหญ่ของกรณีที่สุนัข เป็นอ่อนและชั่วคราวที่มีเพียงหนึ่งของผู้ป่วยที่ต้องฟอกไต ผ่าตัดถ่ายเซลล์เม็ดเลือดแดงมีความเกี่ยวข้องกับ AKI ในผู้ป่วย TAVR 32. การศึกษาจำนวนมากได้พยายามที่จะระบุวิธีการป้องกันและรักษาโรคไตที่เกิดความคมชัด (CIN) รวมถึงเทคนิคการสร้างความมั่นใจความดันเลือดไปเลี้ยงที่ดีเยี่ยมการบริหาร ofN-acetylcysteine ​​ชุ่มชื้นด้วยน้ำเกลือปกติหรือโซเดียมไบคาร์บอเนตและ hemofiltration ขั้นตอนการโพสต์ ในขณะที่ข้อมูลที่มีมากมายในหัวข้อผลลัพธ์ที่ไม่สอดคล้องกันเกี่ยวกับกลยุทธ์การป้องกันที่ดีที่สุดสำหรับ CIN ชุ่มชื้นก้าวร้าวกับโซเดียมไบคาร์บอเนตมีความเสี่ยงของอาการบวมน้ำที่ปอดและ hypercarbia โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่ TAVR ที่หัวใจล้มเหลวและปอดอุดกั้นเรื้อรังที่พบบ่อย ในผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัวหัวใจสำคัญที่หลีกเลี่ยงความดันเลือดต่ำและลดการสัมผัสทางตรงกันข้ามอาจจะเป็นวิธีการที่ชาญฉลาดที่สุดในการลดความเสี่ยงของ CIN ได้. แทรกซ้อนเข้าถึงหลอดเลือดภาวะแทรกซ้อนหลอดเลือดเป็นเรื่องปกติหลังจาก TAVR และเกิดขึ้นใน 30% ของผู้ป่วยในการพิจารณาคดีพันธมิตร (16% เป็น ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ) 3. ในการศึกษาที่คาดหวังของผู้ป่วย 130 TF-TAVR แทรกซ้อนของหลอดเลือดได้รับการคาดการณ์จากประสบการณ์ศูนย์กลายเป็นปูนเส้นเลือดและฝักคะแนนอัตราส่วนเส้นเลือดแดง (Sfar) 33. ในการตรวจสอบจาก 101 ผู้ป่วยเข้ารับการ TF-TAVR ภาวะแทรกซ้อนเข้าถึงหลอดเลือดที่เกิดขึ้นใน 32% และ 10% ต้องผ่าตัด repair34 ภาวะแทรกซ้อนที่หลอดเลือดรวมถึงการตกเลือด retroperitoneal ผ่าเส้นเลือดแดงหรืออุ้งเชิงกรานและการพัฒนาของเส้นเลือด pseudoaneurysm. ภาวะแทรกซ้อนบางคนอาจจะกลายเป็นที่ชัดเจน intraoperatively แต่การรับรู้เริ่มต้นของภาวะแทรกซ้อนที่เข้าถึงหลอดเลือดมีการตรวจพบมักจะอยู่ในห้องไอซียูหลังผ่าตัด เทคนิคที่เหมาะสมจะต้องทำให้มั่นใจได้กับการกำจัดของปลอกแดงเส้นเลือดใด ๆ ความดันที่เว็บไซต์เจาะจะต้องมีการจัดขึ้นเป็นระยะเวลาที่เพียงพอเวลา (โดยปกติประมาณ 3-5 นาทีสำหรับแต่ละขนาดของฝรั่งเศสสายสวน) เพื่อให้บรรลุห้ามเลือด ความดันไม่เพียงพอจะส่งผลในการก่อ pseudoaneurysm หรือเลือด สถาบันของเราเราเอาฝักเข้าถึงเส้นเลือดในหรือก่อนที่ผู้ป่วยจะถูกส่งไปห้องไอซียู. การปรากฏตัวของก้านแดงเส้นเลือดสูง (เหนือเอ็นขาหนีบ) ครั้งแรกอาจจะอยู่ในห้องไอซียูกับการพัฒนาของ retroperitoneal เลือดออกเมื่อ สายถูกลบออกแม้จะมีความดันเพียงพอที่จะถูกจัดขึ้น เราเชื่อว่าความดันเลือดต่ำที่นำเสนอในชั่วโมงหลังจากการกำจัดเส้นเลือดเส้นควรเรียก workup อย่างรวดเร็วสำหรับการตกเลือด retroperitoneal ที่เป็นไปได้ คำนวณย์ไม่คมชัด (CT scan) คือการศึกษาของทางเลือกในการระบุเลือดออก retroperitoneal แต่ในการปรากฏตัวของ hemodynamics เสถียรอ่อนโยนท้องและสายสวนหลอดเลือดแดงอย่างเป็นทางการเอาออกใหม่ก็อาจจะระมัดระวังในการดำเนินการโดยตรงไปหรือสำหรับการผ่าตัด การสำรวจ. ในการทบทวนย้อนหลังมากกว่า 9000 ผู้ป่วย catheterizations เส้นเลือดแดงที่นำเสนอร่องรอยของเลือด retroperitoneal รวมอ่อนโยน suprainguinal ใน 100% ของผู้ป่วยที่มีอาการปวดหลังอย่างรุนแรงใน 64% และเส้นประสาทเส้นเลือดใน 36% 35. การวินิจฉัยอาจจะมากขึ้น ยากหากผู้ป่วยจะผ่อนคลายหรือใช้เครื่องช่วยหายใจและดัชนีที่สูงของความสงสัยเป็นสิ่งจำเป็น. สรุปTAVR เป็นวิธีการที่เป็นนวัตกรรมใหม่ในการรักษาโรควาล์วตัวของหลอดเลือดในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง ลักษณะการบุกรุกน้อยที่สุดมันจะช่วยลดความจำเป็นในการ sternotomy, ลดาวัลย์และช่วยลดเวลาในการดำเนินการและการระงับความรู้สึก อย่างไรก็ตาม TAVR เป็นวิธีการผ่าตัดที่สำคัญที่มีการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตจำนวนมากและการดูแลหลังผ่าตัด intensivists สำหรับผู้ป่วยเหล่านี้จะต้องสามารถรักษาภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดทันที การรับรู้พร้อมรับคำของเหตุการณ์ทางระบบประสาทหลังผ่าตัดภาวะหัวใจวายไตวายแทรกซ้อนของหลอดเลือดและเลือดออกที่มีความสำคัญที่จะปรับปรุงความปลอดภัยของผู้ป่วยและผลลัพธ์

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

ปัญหาหัวใจใน ICU

จังหวะการเต้นของหัวใจจากโรคระบบหัวใจที่พบบ่อยในการดูแลผู้ป่วยที่มี AVR และในการศึกษาหนึ่งมันถูกระบุใน 23 % ของผู้ป่วย preoperatively 28 การรักษาความผิดปกติ ( โดยเฉพาะกลุ่มบล็อกสาขา ( BBB ) ได้รับการระบุเป็นปัจจัยเสี่ยงหลักสำหรับการโพสต์ขั้นตอนถาวรออมชอม ( ppm ) 28 , 29ขึ้นอยู่กับชนิดของวาล์ว ( เซเปี้ยนเมื่อเทียบกับ corevalve ) โพสต์ tavr ppm มีรายงานใน 1.8 – 8.5% และ 19.1 และ 23% ตามลำดับ 9 . กายวิภาคของการบีบอัดในคุชราตโดยเทียมมีแนวโน้มเป็นปัจจัยหลักที่จะผ่าตัดนำข้อบกพร่อง
มีอาการหัวใจอุดตัน ( noAF ) หลังจาก tavr ยังทั่วไปและถูกระบุใน 319 % ของผู้ป่วย ในผู้ป่วยคนหนึ่ง ที่เวลาเฉลี่ยของ 48 ชั่วโมงแรกหลังผ่าตัด 30 noAF เป็นเรื่องธรรมดามากขึ้นด้วยขนาดใหญ่ขนาดหัวใจห้องซ้ายและ ta-tavr . ในขณะที่เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงสูงของโรคหลอดเลือดสมอง noAF ไม่ได้เพิ่มการตายในการศึกษานี้ ใช้ intraoperatively
สายการกระตุ้นหัวใจให้ อัตราการเต้นหัวใจวาล์วอย่างรวดเร็วในการใช้งาน .สายนี้อาจจะเหลือไว้หลังจากนั้นในผู้ป่วยที่สัมผัสหัวใจหยุดเต้นในระหว่างกระบวนการ หรือผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงเต้นผิดจังหวะหลังผ่าตัด ( BBB อยู่ ขนาดหัวใจห้องบนซ้ายขนาดใหญ่ ) ในขณะที่ผู้ป่วยที่พัฒนาหัวใจหยุดเต้นในระหว่างขั้นตอนอาจจะก้าวเข้า ICU จน ppm สามารถวางสำรองโหมดอาจจะมีประโยชน์ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสำหรับการเต้นผิดจังหวะหลีกเลี่ยง chronotropes ลบ ( ยาต้านเบต้า ยา ฯลฯ ) เป็นผู้หยั่งรู้ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงจาก BBB ลง

หัวใจเต้นผิดจังหวะ ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ในขณะที่ภาวะแทรกซ้อนโรคหัวใจที่พบบ่อยในผู้ป่วยที่ได้รับ tavr , ส่วนใหญ่เป็นเหตุการณ์ระหว่างผ่าตัดที่มีการวินิจฉัยและรับการรักษาก่อนที่ผู้ป่วยมาถึงในไอซียูภาวะแทรกซ้อนจากหลอดเลือดหัวใจอุดตัน รวมถึงเห็น intraoperatively ทอดตลาดของการปลูกถ่ายอวัยวะ , กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด คั่งของหลอดเลือด หรือ แอนนูลัสแตก , ราก , เครื่องมือลิ้นบาดเจ็บเลือดออก , วาล์ว , การย้ายถิ่น , และ paravalvular รั่วสัญญาณของการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดอาจจะเห็นใน electrocardiograms หลังผ่าตัด และมักจะเกี่ยวข้องกับการอำนวยความสะดวกในการขยายรูวาล์ว ta-tavr .
ที่ไหลเวียนอยู่ทั่วไปในช่วงต่อไปนี้ทันทีหลังผ่าตัด tavr . หัวใจห้องล่างซ้ายและล่างการเป็นโรคหัวใจมักทำให้ผู้ป่วยมากเสียงตอบโรคนี้มักตอบสนองต่อปริมาณและทำให้ฟื้นขึ้นมา ความดันโลหิตสูงที่ไม่ปวดที่เกี่ยวข้องอาจจัดการกับไนคาร์ดิพีน , ปริมาณแคลเซียมแชนแนลบล็อกเกอร์อย่างรวดเร็ว . ในขณะที่ไม่มีการจัดตั้งขึ้นรวมทั้งแนวทางการจัดการความดันโลหิตภายหลังการผ่าตัด เราเชื่อว่าเป้าหมายค่าเฉลี่ยความดันในหลอดเลือด 60 – 80 ที่เหมาะสม ในการพิจารณาใน ICU