Only by viewing the health care con

Only by viewing the health care continuum as a system can truly meaningful improvements be made. A systems approach that emphasizes prevention, not punishment, can create patient safety success stories. Other high-risk businesses such as airlines and nuclear power plants have used this approach to accomplish safety goals. To make the prevention effort effective, we use methods of gathering and analyzing data from the field that allow the formation of the most accurate picture possible. People on the front line are usually in the best position to identify issues and solutions, so both root cause analysis teams and heath care failure modes and effects analysis teams formulate solutions, test, and implement strategies, and measure outcomes in order to improve patient safety. Findings from the teams are shared with other facilities in the system. This is really at the core of what we mean “by building a culture of safety.” It is portrayed as the engine that propels the system toward the goal of maximum safety. This kind of cultural change does not happen overnight. It can only happen as a result of effort on everyone’s part to take a different approach to the way we look at things. We must constantly ask whether we can do things in a better, more efficient, and safer manner. We must never let “good enough” be good enough. We must be relentless in our pursuit of finding ways to improve our safety systems. We do not believe that people come to work to do a bad job or to make an error, but given the right set of circumstances any of us can make a mistake. We must force ourselves to look past the easy answer–that it was someone’s fault – to answer the tougher question of why the error occurred. There is seldom a single reason. Through understanding the real underlying causes of errors, we can better position ourselves to prevent future occurrences. Although the saying goes, “Experience is the best teacher,” it is one of the most expensive teachers as well. One of the best ways to reduce the expense is to take advantage of lessons present in close calls, where things almost go awry, but no harm is done. Establishing a culture of safety where people are able to report both adverse events and close calls without fear of punishment is the key to creating patient safety.

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

โดยเฉพาะการดูต่อเนื่องดูแลสุขภาพเป็นระบบ สามารถปรับปรุงที่สำคัญอย่างแท้จริงได้ วิธีการระบบที่เน้นการป้องกัน การไม่ลงโทษ สามารถสร้างเรื่องราวความสำเร็จความปลอดภัยผู้ป่วย ธุรกิจอื่น ๆ ที่มีความเสี่ยงสูงเช่นสายการบินและโรงไฟฟ้านิวเคลียร์ได้ใช้วิธีนี้ในการบรรลุเป้าหมายความปลอดภัย เพื่อพยายามป้องกันให้มีประสิทธิภาพ เราใช้วิธีการรวบรวม และวิเคราะห์ข้อมูลจากฟิลด์ที่ช่วยให้การก่อตัวของรูปภาพที่ถูกต้องที่สุดเป็นไปได้ คนด่านหน้ามักอยู่ในตำแหน่งที่ดีที่สุดในการระบุปัญหาและการแก้ปัญหา เพื่อให้ทีมวิเคราะห์สาเหตุรากและฮีธดูแลวิเคราะห์ความล้มเหลวผลกระทบและโหมดทีมกำหนดโซลูชั่น ทดสอบ และใช้กลยุทธ์ และวัดผลเพื่อปรับปรุงความปลอดภัยผู้ป่วย ผลการวิจัยจากทีมที่ใช้ร่วมกันกับสิ่งอื่น ๆ ในระบบ นี้เป็นจริงของสิ่งที่เราหมายถึง "โดยการสร้างวัฒนธรรมความปลอดภัย" มันมีเซ็กส์เป็นเครื่องมือที่ propels ระบบไปสู่เป้าหมายของความปลอดภัยสูงสุด ชนิดของการเปลี่ยนแปลงทางวัฒนธรรมนี้เกิดขึ้นชั่วข้ามคืน มันสามารถเกิดขึ้นเป็นผลมาจากความพยายามเท่านั้นในส่วนของทุกคนจะใช้วิธีแตกต่างกับวิธีเรามองสิ่งต่าง ๆ อย่างต่อเนื่องเราต้องถามว่า เราสามารถทำสิ่งต่าง ๆ ในลักษณะดีกว่า มีประสิทธิภาพ และปลอดภัย เราต้องไม่ให้ "ดีพอ" จะดีพอ เราต้องอยู่อย่างไม่หยุดยั้งในการแสวงหาของเราค้นหาวิธีการปรับปรุงระบบความปลอดภัยของเรา เราไม่เชื่อว่า คนที่มาทำงาน ให้ทำงานไม่ดี หรือผิด แต่ได้รับชุดของสถานการณ์ใด ๆ ของเราสามารถทำผิดพลาด เราต้องบังคับตัวเองเพื่อค้นหาคำตอบได้ง่ายที่ผ่านมา – ว่า มันเป็นคนที่มีข้อบกพร่อง – การตอบคำถามที่ยากขึ้นของเหตุผลข้อผิดพลาดเกิดขึ้น ไม่ค่อยมีเหตุผลเดียว ผ่านความเข้าใจจริงต้นสาเหตุของข้อผิดพลาด เราสามารถให้ตำแหน่งตนเองในการป้องกันเหตุการณ์ในอนาคต แม้ว่าไป "ประสบการณ์เป็นครูที่ดีที่สุด มันเป็นหนึ่งในอาจารย์แพงที่สุดเช่นกัน หนึ่งในวิธีที่ดีที่สุดเพื่อลดค่าใช้จ่ายเป็นการใช้ประโยชน์จากบทเรียนในสายปิด ที่สิ่งเกือบไปผิดทาง แต่ทำไม่เป็นอันตรายต่อ สร้างวัฒนธรรมความปลอดภัยที่ท่านจะสามารถรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และปิดโทรศัพท์โดยไม่ต้องกลัวการลงโทษเป็นสำคัญในการสร้างความปลอดภัยผู้ป่วย

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

โดยเฉพาะการดูความต่อเนื่องในการดูแลสุขภาพเป็นระบบสามารถปรับปรุงที่มีความหมายอย่างแท้จริงจะทำ วิธีการระบบที่เน้นการป้องกันไม่ลงโทษสามารถสร้างเรื่องราวความสำเร็จปลอดภัยของผู้ป่วย ธุรกิจมีความเสี่ยงสูงอื่น ๆ เช่นสายการบินและโรงไฟฟ้านิวเคลียร์ได้ใช้วิธีการนี้เพื่อให้บรรลุเป้าหมายด้านความปลอดภัย จะทำให้ความพยายามการป้องกันที่มีประสิทธิภาพเราใช้วิธีการของการรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูลจากสนามที่ช่วยให้การก่อตัวของภาพที่ถูกต้องที่สุดที่เป็นไปได้ คนที่อยู่ในแนวหน้ามักจะอยู่ในตำแหน่งที่ดีที่สุดในการระบุปัญหาและการแก้ปัญหาเพื่อให้ทั้งสองทีมวิเคราะห์สาเหตุและโหมดความล้มเหลวในการดูแลสุขอนามัยและผลกระทบทีมวิเคราะห์กำหนดโซลูชั่นการทดสอบและการใช้กลยุทธ์และวัดผลลัพธ์ในการสั่งซื้อเพื่อปรับปรุงความปลอดภัยของผู้ป่วย . ผลการวิจัยจากทีมงานที่มีการใช้ร่วมกันกับสิ่งอำนวยความสะดวกอื่น ๆ ในระบบ นี้เป็นจริงที่เป็นแกนหลักของสิ่งที่เราหมายถึง "โดยการสร้างวัฒนธรรมของความปลอดภัย." มันเป็นภาพที่เครื่องยนต์ที่ขับเคลื่อนระบบไปสู่เป้าหมายของความปลอดภัยสูงสุด ชนิดของการเปลี่ยนแปลงทางวัฒนธรรมนี้ไม่ได้เกิดขึ้นชั่วข้ามคืน มันสามารถเกิดขึ้นเป็นผลมาจากความพยายามในส่วนของทุกคนจะใช้วิธีการที่แตกต่างกันวิธีที่เรามองไปที่สิ่ง เราตลอดเวลาต้องถามว่าเราสามารถทำในสิ่งที่ดีกว่าที่มีประสิทธิภาพมากขึ้นและลักษณะที่ปลอดภัย เราต้องไม่ปล่อยให้ "ดีพอ" จะดีพอ เราจะต้องไม่หยุดยั้งในการแสวงหาของการหาวิธีการปรับปรุงระบบความปลอดภัยของเรา เราไม่เชื่อว่าคนที่มาทำงานที่จะทำผลงานไม่ดีหรือที่จะทำให้ข้อผิดพลาด แต่ได้รับการตั้งค่าที่เหมาะสมของสถานการณ์ใด ๆ ของเราสามารถทำผิดพลาด เราต้องบังคับตัวเองให้มองผ่านคำตอบที่เป็นความผิดที่ง่ายก็คือของใครบางคน - ที่จะตอบคำถามยากว่าทำไมข้อผิดพลาดที่เกิดขึ้น ไม่ค่อยมีเหตุผลเดียว ผ่านความเข้าใจสาเหตุที่แท้จริงของข้อผิดพลาดเราดีขึ้นสามารถวางตำแหน่งตัวเองเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดขึ้นในอนาคต แม้ว่าจะว่าไป "ประสบการณ์เป็นครูที่ดีที่สุด" มันเป็นหนึ่งในครูที่มีราคาแพงมากที่สุดเช่นกัน หนึ่งในวิธีที่ดีที่สุดเพื่อลดค่าใช้จ่ายคือการใช้ประโยชน์จากการเรียนในปัจจุบันสายใกล้ชิดสิ่งที่เกือบจะไปเป๋ แต่ไม่มีอันตรายใด ๆ จะทำ การสร้างวัฒนธรรมความปลอดภัยที่ผู้คนมีความสามารถที่จะรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทั้งสองและปิดโทรศัพท์โดยไม่ต้องกลัวการลงโทษเป็นกุญแจสำคัญในการสร้างความปลอดภัยของผู้ป่วย

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

โดยเฉพาะการดูแลสุขภาพที่ต่อเนื่องเป็นระบบอย่างแท้จริงสามารถมีความหมายการปรับปรุงได้ วิธีระบบที่เน้นการป้องกัน ไม่ใช่การลงโทษ สามารถสร้างความปลอดภัยของผู้ป่วยที่ประสบความสำเร็จเรื่อง ธุรกิจที่มีความเสี่ยงสูงอื่นๆ เช่น สายการบิน และโรงไฟฟ้านิวเคลียร์ได้ใช้วิธีการนี้เพื่อบรรลุเป้าหมายด้านความปลอดภัย เพื่อให้มีประสิทธิภาพการป้องกันความพยายาม เราใช้วิธีการรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูลจากฟิลด์ที่อนุญาตให้จัดตั้งถูกต้องที่สุดภาพที่เป็นไปได้ คนแถวหน้า มักจะอยู่ในตำแหน่งที่ดีที่สุดในการระบุปัญหาและแนวทางแก้ไข เพื่อให้ทั้งสองทีมสุขภาพการดูแลและการวิเคราะห์สาเหตุรากความล้มเหลวและการวิเคราะห์ทีมผลตั้งโซลูชั่น การทดสอบ และใช้กลยุทธ์และผลการวัดเพื่อปรับปรุงความปลอดภัยของผู้ป่วย ข้อมูลจากทีมที่ใช้ร่วมกันกับเครื่องอื่น ๆในระบบ นี้เป็นจริงในแก่นของสิ่งที่เราหมายถึงโดยสร้างวัฒนธรรมความปลอดภัย " มันเป็น portrayed เป็นเครื่องยนต์ที่ขับเคลื่อนระบบสู่เป้าหมายของความปลอดภัยสูงสุด ชนิดนี้ของการเปลี่ยนแปลงทางวัฒนธรรมไม่ได้เกิดขึ้นชั่วข้ามคืน มันสามารถเกิดขึ้นเป็นผลของความพยายามในส่วนของทุกคนที่จะใช้วิธีการที่แตกต่างกันในวิธีที่เราดูเรื่อง เราตลอดเวลาจะต้องถามว่า เราสามารถทำในสิ่งที่ดีขึ้น มีประสิทธิภาพมากขึ้น และปลอดภัยในลักษณะที่ เราต้องไม่ปล่อยให้ " ดีพอ " ดีพอ เราต้องไม่ยอมอ่อนข้อในการแสวงหาของเราในการหาวิธีการปรับปรุงระบบความปลอดภัยของเรา เราไม่เชื่อว่า คนมาทำงานไม่ดี หรือทำอะไรผิดพลาด แต่ได้ชุดของสถานการณ์ใด ๆเราสามารถทำผิดได้ เราต้องบังคับตัวเองให้มองผ่าน และตอบง่ายว่าเป็นคนผิดและตอบยากคำถามที่ว่าทำไมข้อผิดพลาดเกิดขึ้น มันไม่ค่อยจะมีเหตุผลเดียว ผ่านความเข้าใจที่แท้จริงของสาเหตุของข้อผิดพลาดที่เราดีขึ้นสามารถตำแหน่งตัวเองเพื่อป้องกันเหตุการณ์ในอนาคต จะว่าไป " ประสบการณ์เป็นครูที่ดีที่สุด " มันเป็นหนึ่งในครูที่แพงที่สุดเช่นกัน หนึ่งในวิธีที่ดีที่สุดเพื่อลดค่าใช้จ่ายคือการใช้ประโยชน์ของบทเรียน ปัจจุบัน สายปิด สิ่งที่เกือบจะไม่ผิดพลาด แต่ไม่มีอันตรายแล้ว การสร้างวัฒนธรรมความปลอดภัยที่ผู้คนสามารถที่จะรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และโทรปิดโดยไม่กลัวการลงโทษคือ คีย์เพื่อสร้างความปลอดภัยของผู้ป่วย