1. Do you currently smoke tobacco,

1. Do you currently smoke tobacco, or have you smoked tobacco in the last month?
2. Have you ever had any of the following conditions?
a. Seizures
b. Diabetes (sugar disease)
c. Allergic reactions that interfere with your breathing
d. Claustrophobia (fear of closed-in places)
e. Trouble smelling odors
3. Have you ever had any of the following pulmonary or lung problems?
a. Asbestosis
b. Asthma
c. Chronic bronchitis
d. Emphysema
e. Pneumonia
f. Tuberculosis
g. Silicosis
h. Pneumothorax (collapsed lung)
i. Lung cancer
j. Broken ribs
k. Any chest injuries or surgeries
l. Any other lung problem that you've been told about
4. Do you currently have any of the following symptoms of pulmonary or lung illness?
a. Shortness of breath
b. Shortness of breath when walking fast on level ground or walking up a slight hill
or incline
c. Shortness of breath when walking with other people at an ordinary pace on
level ground
d. Have to stop for breath when walking at your own pace on level ground
e. Shortness of breath when washing or dressing yourself  
3
D-14
Part A. Section 2. (Mandatory) Questions 1 through 9 below must be answered by every employee who
has been selected to use any type of respirator (please circle “yes” or “no”).
YES NO
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1. Do you currently smoke tobacco, or have you smoked tobacco in the last month?
2. Have you ever had any of the following conditions?
a. Seizures
b. Diabetes (sugar disease)
c. Allergic reactions that interfere with your breathing
d. Claustrophobia (fear of closed-in places)
e. Trouble smelling odors
3. Have you ever had any of the following pulmonary or lung problems?
a. Asbestosis
b. Asthma
c. Chronic bronchitis
d. Emphysema
e. Pneumonia
f. Tuberculosis
g. Silicosis
h. Pneumothorax (collapsed lung)
i. Lung cancer
j. Broken ribs
k. Any chest injuries or surgeries
l. Any other lung problem that you've been told about
4. Do you currently have any of the following symptoms of pulmonary or lung illness?
a. Shortness of breath
b. Shortness of breath when walking fast on level ground or walking up a slight hill
or incline
c. Shortness of breath when walking with other people at an ordinary pace on
level ground
d. Have to stop for breath when walking at your own pace on level ground
e. Shortness of breath when washing or dressing yourself  
D-15
YES NO
f. Shortness of breath that interferes with your job  
g. Coughing that produces phlegm (thick sputum)  
h. Coughing that wakes you early in the morning  
i. Coughing that occurs mostly when you are lying down  
j. Coughing up blood in the last month  
k. Wheezing  
l. Wheezing that interferes with your job  
m. Chest pain when you breathe deeply  
n. Any other symptoms that you think may be related to lung problems

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

1. ทำยาสูบควันในปัจจุบัน หรือคุณมีรมควันยาสูบในเดือนสุดท้าย2. คุณเคยมีเงื่อนไขต่อไปนี้ก.ชักข.โรคเบาหวาน (โรคน้ำตาล)ค.แพ้ที่รบกวนการหายใจd. ทึบ (กลัวปิดในสถานที่)e. ปัญหากลิ่นกลิ่น3. คุณเคยมีต่อปอดหรือปอดปัญหาใด ๆa. ผลข.โรคหอบหืดc.หลอดลมอักเสบเรื้อรังd. พองe. ปอดบวมf. วัณโรคg. silicosish. pneumothorax (ปอดยุบ)i. มะเร็งปอดเจซี่โครงหักเคใด ๆ บาดเจ็บหน้าอกหรือการผ่าตัดl ปัญหาปอดอื่น ๆ ที่คุณได้รับการบอกเกี่ยวกับ4. คุณมีอาการต่อไปนี้ของปอด หรือโรคปอดก.หายใจถี่ข.หายใจถี่เมื่อเดินอย่างรวดเร็วบนพื้นราบ หรือเดินขึ้นเนินเขาเล็กน้อยหรือเอียงค.หายใจถี่เมื่อเดินกับคนอื่น ๆ ที่เป็นสามัญในระดับพื้นดินd. มีการหยุดหายใจเมื่อเดินทางบนพื้นราบe. หายใจถี่ล้าง หรือแต่งตัวตัวเอง3D-14ส่วน A. part 2 (บังคับ) ต้องตอบคำถามที่ 1 ถึง 9 ด้านล่าง โดยพนักงานทุกคนที่มีการเลือกใช้เครื่องช่วยหายใจชนิดใด ๆ (กรุณาวงกลม "ใช่" หรือ "ไม่")ใช่ไม่ใช่1. ทำยาสูบควันในปัจจุบัน หรือคุณมีรมควันยาสูบในเดือนสุดท้าย2. คุณเคยมีเงื่อนไขต่อไปนี้ก.ชักข.โรคเบาหวาน (โรคน้ำตาล)ค.แพ้ที่รบกวนการหายใจd. ทึบ (กลัวปิดในสถานที่)e. ปัญหากลิ่นกลิ่น3. คุณเคยมีต่อปอดหรือปอดปัญหาใด ๆa. ผลข.โรคหอบหืดc.หลอดลมอักเสบเรื้อรังd. พองe. ปอดบวมf. วัณโรคg. silicosish. pneumothorax (ปอดยุบ)i. มะเร็งปอดเจซี่โครงหักเคใด ๆ บาดเจ็บหน้าอกหรือการผ่าตัดl ปัญหาปอดอื่น ๆ ที่คุณได้รับการบอกเกี่ยวกับ4. คุณมีอาการต่อไปนี้ของปอด หรือโรคปอดก.หายใจถี่ข.หายใจถี่เมื่อเดินอย่างรวดเร็วบนพื้นราบ หรือเดินขึ้นเนินเขาเล็กน้อยหรือเอียงค.หายใจถี่เมื่อเดินกับคนอื่น ๆ ที่เป็นสามัญในระดับพื้นดินd. มีการหยุดหายใจเมื่อเดินทางบนพื้นราบe. หายใจถี่ล้าง หรือแต่งตัวตัวเองD-15ใช่ไม่ใช่f. หายใจถี่ที่รบกวนการการงานg. ไอที่ผลิตเสมหะ (เสมหะหนา) h. ไอที่ปลุกคุณในในตอนเช้าi. ไอที่เกิดขึ้นส่วนใหญ่เมื่อคุณจะนอนเจไอเลือดในครั้งสุดท้ายของเดือนคุณหายใจดังเสียงฮืดl. หายใจดังเสียงฮืดที่รบกวนการการงานม.อาการเจ็บหน้าอกเมื่อคุณหายใจn. อื่น ๆ อาการที่คุณคิดว่า อาจจะเกี่ยวข้องกับปัญหาปอด

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

1. ขณะนี้คุณสูบบุหรี่ยาสูบหรือมีคุณรมควันยาสูบในเดือนที่ผ่านมา?
2 คุณเคยมีเงื่อนไขใด ๆ ต่อไปนี้?
ชัก
B โรคเบาหวาน (น้ำตาลโรค)
C เกิดอาการแพ้ที่ยุ่งเกี่ยวกับการหายใจของคุณ
D ทึบ (ความกลัวของการปิดในสถานที่)
E ปัญหากลิ่นกลิ่นไม่พึงประสงค์
3 คุณเคยมีปัญหาใด ๆ ในปอดหรือปอดต่อไปนี้หรือไม่?
asbestosis
B หอบหืด
C โรคหลอดลมอักเสบเรื้อรัง
D ถุงลมโป่งพอง
E โรคปอดบวม
F วัณโรค
กรัม silicosis
H pneumothorax (ทรุดปอด)
ฉัน มะเร็งปอด
J กระดูกซี่โครงหัก
k หน้าอกบาดเจ็บใด ๆ หรือการผ่าตัด
L ปัญหาใด ๆ ปอดอื่น ๆ ที่คุณได้รับการบอกเล่าเกี่ยวกับ
4 ปัจจุบันคุณมีอาการต่อไปนี้ของปอดหรือปอดเจ็บป่วย?
หายใจถี่
B หายใจถี่เมื่อเดินอย่างรวดเร็วในระดับพื้นดินหรือเดินขึ้นเนินเล็กน้อย
หรือเอียง
C หายใจถี่เมื่อเดินกับคนอื่น ๆ ที่ก้าวสามัญใน
ระดับพื้นดิน
D ต้องหยุดหายใจเมื่อเดินที่ก้าวของคุณเองในระดับพื้นดิน
E หายใจถี่เมื่อซักผ้าหรือการแต่งกายของตัวเอง
3
D-14
ส่วนเอมาตรา 2 (บังคับ) คำถามที่ 1 ถึง 9 ด้านล่างต้องตอบโดยพนักงานที่ทุกคน
ได้รับเลือกให้ใช้ชนิดของเครื่องช่วยหายใจใด ๆ (โปรดวงกลม "ใช่" หรือ "ไม่").
ใช่ไม่มี

























1 ขณะนี้คุณควันบุหรี่หรือมีคุณรมควันยาสูบในเดือนที่ผ่านมา?
2 คุณเคยมีเงื่อนไขใด ๆ ต่อไปนี้?
ชัก
B โรคเบาหวาน (น้ำตาลโรค)
C เกิดอาการแพ้ที่ยุ่งเกี่ยวกับการหายใจของคุณ
D ทึบ (ความกลัวของการปิดในสถานที่)
E ปัญหากลิ่นกลิ่นไม่พึงประสงค์
3 คุณเคยมีปัญหาใด ๆ ในปอดหรือปอดต่อไปนี้หรือไม่?
asbestosis
B หอบหืด
C โรคหลอดลมอักเสบเรื้อรัง
D ถุงลมโป่งพอง
E โรคปอดบวม
F วัณโรค
กรัม silicosis
H pneumothorax (ทรุดปอด)
ฉัน มะเร็งปอด
J กระดูกซี่โครงหัก
k หน้าอกบาดเจ็บใด ๆ หรือการผ่าตัด
L ปัญหาใด ๆ ปอดอื่น ๆ ที่คุณได้รับการบอกเล่าเกี่ยวกับ
4 ปัจจุบันคุณมีอาการต่อไปนี้ของปอดหรือปอดเจ็บป่วย?
หายใจถี่
B หายใจถี่เมื่อเดินอย่างรวดเร็วในระดับพื้นดินหรือเดินขึ้นเนินเล็กน้อย
หรือเอียง
C หายใจถี่เมื่อเดินกับคนอื่น ๆ ที่ก้าวสามัญใน
ระดับพื้นดิน
D ต้องหยุดหายใจเมื่อเดินที่ก้าวของคุณเองในระดับพื้นดิน
E หายใจถี่เมื่อซักผ้าหรือการแต่งกายของตัวเอง
D-15
ใช่ไม่มี
F ภาวะการหายใจสั้นที่รบกวนการทำงานของคุณ
กรัม ไอที่ผลิตเสมหะ (เสมหะหนา) 
H ไอที่คุณตื่นในตอนเช้า
ฉัน อาการไอที่เกิดขึ้นส่วนใหญ่เมื่อคุณนอนลง
J ไอขึ้นในเลือดในเดือนที่ผ่านมา
K หายใจดังเสียงฮืด
L หายใจดังเสียงฮืดที่รบกวนการทำงานของคุณ
เมตร อาการเจ็บหน้าอกเมื่อคุณหายใจลึก
n อาการอื่น ๆ ที่คุณคิดว่าอาจจะเกี่ยวข้องกับปัญหาปอด

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

1 . คุณขณะนี้ควันยาสูบ หรือคุณรมควันยาสูบในเดือนสุดท้าย2 . คุณเคยมีเงื่อนไขใด ๆต่อไปนี้เอ ชักเบาหวาน ( โรคน้ำตาล ) พ.C . ปฏิกิริยาการแพ้ที่ขัดขวางการหายใจของคุณD . โรคกลัวที่แคบ ( กลัวปิดในสถานที่ )เช่น ปัญหากลิ่นกลิ่น3 . คุณเคยมีปัญหาที่ปอด หรือปอดต่อไปนี้ ?1 . เบสโตซีสบี โรคหอบหืดC . โรคหลอดลมอักเสบเรื้อรังวันถุงลมโป่งพองเช่นปอดบวมF . วัณโรคกรัม ซิลิโคซิสปอด ( ปอดแฟบ ) hมะเร็งที่ปอดเจแตก ซี่โครงK . ใด ๆหรือการบาดเจ็บการผ่าตัดทรวงอก. อื่น ๆปัญหาปอดที่คุณได้รับการบอกเกี่ยวกับ4 . คุณขณะนี้มีอาการของปอดปอดหรือโรคต่อไปนี้1 . หายใจบี ลมหายใจถี่ เมื่อเดินเร็วในระดับพื้นดิน หรือเดินขึ้นเนินเล็กน้อยหรือเอียงC . ความกระชับของลมหายใจเมื่อเดินกับคนอื่น ๆที่ก้าวธรรมดาบนระดับพื้นดินD . ต้องหยุดหายใจเมื่อเดินที่ก้าวของคุณเอง บนพื้นเช่น ลมหายใจถี่ เมื่ออาบน้ำหรือแต่งตัวเอง3 .d-14ส่วน . . ส่วนที่ 2 ( ข้อบังคับ ) คำถาม 1 ถึง 9 ล่าง ต้องตอบ โดยให้พนักงานทุกคนที่มีการเลือกใช้ชนิดของอุปกรณ์ใด ๆ ( กรุณาวงกลม " ใช่ " หรือ " ไม่ใช่ " )ใช่ ไม่มี1 . คุณขณะนี้ควันยาสูบ หรือคุณรมควันยาสูบในเดือนสุดท้าย2 . คุณเคยมีเงื่อนไขใด ๆต่อไปนี้เอ ชักเบาหวาน ( โรคน้ำตาล ) พ.C . ปฏิกิริยาการแพ้ที่ขัดขวางการหายใจของคุณD . โรคกลัวที่แคบ ( กลัวปิดในสถานที่ )เช่น ปัญหากลิ่นกลิ่น3 . คุณเคยมีปัญหาที่ปอด หรือปอดต่อไปนี้ ?1 . เบสโตซีสบี โรคหอบหืดC . โรคหลอดลมอักเสบเรื้อรังวันถุงลมโป่งพองเช่นปอดบวมF . วัณโรคกรัม ซิลิโคซิสปอด ( ปอดแฟบ ) hมะเร็งที่ปอดเจแตก ซี่โครงK . ใด ๆหรือการบาดเจ็บการผ่าตัดทรวงอก. อื่น ๆปัญหาปอดที่คุณได้รับการบอกเกี่ยวกับ4 . คุณขณะนี้มีอาการของปอดปอดหรือโรคต่อไปนี้1 . หายใจบี ลมหายใจถี่ เมื่อเดินเร็วในระดับพื้นดิน หรือเดินขึ้นเนินเล็กน้อยหรือเอียงC . ความกระชับของลมหายใจเมื่อเดินกับคนอื่น ๆที่ก้าวธรรมดาบนระดับพื้นดินD . ต้องหยุดหายใจเมื่อเดินที่ก้าวของคุณเอง บนพื้นเช่น ลมหายใจถี่ เมื่ออาบน้ำหรือแต่งตัวเองd-15ใช่ ไม่มีF . ความกระชับของลมหายใจที่รบกวนงานของคุณกรัม ( ไอที่ผลิตเสมหะ เสมหะข้นเอชไอ ว่า ปลุกคุณในตอนเช้าผมไอที่เกิดขึ้น ส่วนใหญ่เมื่อเธอนอนเจ ไอเป็นเลือด ในช่วงเดือนเสียงหอบ Kฉันหอบมันรบกวนงานของคุณหน้าอกเมตร ความเจ็บปวดเมื่อคุณหายใจอย่างDef . อาการอื่น ๆที่คุณคิดว่าอาจจะเกี่ยวข้องกับปัญหาที่ปอด