___________________________________

__________________________________________________________________________________________

30/JUN/2014

Re: Local ID TH140201007/ TH201402003775 FU (1)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product.
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following questions regarding the adverse event – pulmonary edema, heart attack, involving a female patient, age 88 yrs, who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 10/FEB/2014.

Please try to obtain the following information with HCP:

1. Did the patient have an MI?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. Did the patient have any of the following risk factors prior to the start of Forteo: hypertension, hyperlipidemia, diabetes mellitus, obesity, angina pectoris, valvular heart disease, family history, and smoking? (Please indicate all that apply.);

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. Were there any other risk factors for pulmonary edema prior to the start of Forteo: prior DVT, pulmonary embolism, oral contraceptive use, estrogen use, obesity, cancer, renal disease, antiphospholipid antibodies, or hypercoagulability due to genetic factor (Factor V Leiden, protein C deficiency, protein S deficiency, prothrombin mutation, high homocysteine levels, etc.)? Please indicate all that apply.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________





4. What was the outcome of the events pulmonary edema and heart attack (resolved, continuing, etc. )

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


5. What treatments were provided?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


6. Opinion of relatedness

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Thanks
Yours sincerely,
ELI LILLY AND COMPANY

Sasithorn Suntharo
Pharmacovigilance Associate




HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________

For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

___

30/JUN/2014

Re: ID ภายใน TH140201007 / TH201402003775 ฟู (1)

ขอบคุณสำหรับการรายงานเหตุการณ์ร้ายที่เราเกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่
เราอยากรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมจะดีกว่าเข้าใจเหตุการณ์รายงาน
กรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – ได้แก่ระบบทางเดินหายใจ หัวใจวาย เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเพศหญิง อายุ 88 ปี ผู้เป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 10/FEB/2014

กรุณารับข้อมูลต่อไปนี้กับ HCP:

1 Did the patient have an MI?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. ไม่ได้ผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงดังต่อไปนี้ก่อนที่จะเริ่มต้น Forteo: ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง เบาหวาน โรคอ้วน อาการปวดเค้น pectoris โรคลิ้นหัวใจ ประวัติครอบครัว และสูบบุหรี่ (โปรดระบุทั้งหมดที่ใช้);

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. มาใด ๆ อื่น ๆ ปัจจัยเสี่ยงสำหรับได้แก่ระบบทางเดินหายใจก่อนที่จะเริ่มต้น Forteo: DVT ก่อน เครื่องระบบทางเดินหายใจ ใช้คุมกำเนิดปาก ใช้ฮอร์โมนหญิง โรคอ้วน โรคมะเร็ง โรคไต แอนตี้ antiphospholipid หรือ hypercoagulability เนื่องจากปัจจัยทางพันธุกรรม (ปัจจัย V ไลเดน โปรตีน C ขาด ขาดโปรตีน S, prothrombin กลายพันธุ์ ระดับ homocysteine สูง ฯลฯ) โปรดระบุทั้งหมดที่ใช้

___

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________





4. สิ่งที่เป็นผลของเหตุการณ์ได้แก่ระบบทางเดินหายใจและหัวใจวาย (แก้ไข ต่อเนื่อง ฯลฯ)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


5. What treatments were provided?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


6. Opinion of relatedness

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Thanks
Yours sincerely,
ELI LILLY AND COMPANY

คุณศศิธร Suntharo
รศ Pharmacovigilance


ลายเซ็นของ HCP:
วัน:


___

ใช้การภายในสำหรับลีลิลลี่เท่า
ขอวันที่ของใบรับรองของฟูไป HCP:
ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

ID ท้องถิ่น TH140201007 / TH201402003775 FU (1) ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่เราต้องการที่จะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อความเข้าใจที่ดีขึ้นรายงานเหตุการณ์กรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ - อาการบวมน้ำปอด โรคหัวใจที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเพศหญิงอายุ 88 ปีที่ถูกสมัคร Forteo รายงานเหตุการณ์เพื่อลิลลี่ใน 10/FEB/2014 โปรดลองที่จะได้รับข้อมูลต่อไปนี้ด้วย HCP: 1 ผู้ป่วยมี ผู้ป่วยไม่ได้มีปัจจัยต่อไปนี้ความเสี่ยงก่อนที่จะเริ่ม Forteo: ความดันโลหิตสูงไขมันในเลือดเบาหวาน, โรคอ้วน, โรคหลอดเลือดหัวใจตีบจุกโรคลิ้นหัวใจประวัติครอบครัวและสูบบุหรี่ (โปรดระบุสิ่งที่ ได้มีปัจจัยอื่นใดความเสี่ยงสำหรับอาการบวมน้ำที่ปอดก่อนที่จะเริ่ม Forteo: DVT ก่อนเส้นเลือดอุดตันที่ปอดการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดการใช้สโตรเจน, โรคอ้วน, โรคมะเร็งโรคไตแอนติบอดี antiphospholipid หรือ hypercoagulability เนื่องจากปัจจัยทางพันธุกรรม (ปัจจัย V ไลเดน, การขาดโปรตีน C, S ขาดโปรตีนกลายพันธุ์ prothrombin ระดับ homocysteine ​​สูง ฯลฯ ) กรุณาระบุสิ่งที่ สิ่งที่เป็นผลของเหตุการณ์ที่เกิดอาการบวมน้ำที่ปอดและหัวใจวาย (การแก้ไขอย่างต่อเนื่องอื่น ๆ สิ่งที่มีการรักษา ความเห็นของ ขอแสดงความนับถือ, อีไลลิลลี่และ บริษัทศศิธร Suntharo ใช้ยารองHCP ของลายเซ็น: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันที่ยืนยันการขอ FU ส่งไป HCP: ชื่อและกำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________ 30 / มิ.ย. / 2014

Re : ท้องถิ่น ID th140201007 / th201402003775 ฟู ( 1 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ ผลิตภัณฑ์
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น
รายงานเหตุการณ์กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ( ปอดบวม , หัวใจวาย , เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิง อายุ 88 ปี ที่สมัคร forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่เมื่อ 10 / ก.พ. / 2014

โปรดพยายามที่จะได้รับข้อมูลต่อไปนี้กับ HCP :

1 ทำผู้ป่วยได้มิ ?



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________




2 ทำผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงดังต่อไปนี้ก่อนการเริ่มต้นของ forteo : ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง เบาหวาน โรคอ้วน อาการปวดเค้นหัวใจหลอดเลือด , โรคหัวใจ , ประวัติครอบครัวและสูบบุหรี่ ?( กรุณาระบุว่าใช้ ____________________________________________________________________________ ) ;








____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 3 มีอื่น ๆปัจจัยเสี่ยงต่อการเป็นโรคปอดก่อนที่จะเริ่มต้นของ forteo : ก่อนที่ DVT , เส้นเลือดอุดตันที่ปอดยาเม็ดคุมกำเนิด , สโตรเจนใช้ โรคอ้วน มะเร็ง ไต โรค แอนตี้ฟอลโฟไลปิด แอนติบอดี หรือ hypercoagulability เนื่องจากปัจจัยทางด้านพันธุกรรม ( factor V Leiden , โปรตีน C ขาด ขาดโปรตีน ด้วยการทดสอบการกลายพันธุ์ระดับโฮโมสูงเป็นต้น ) กรุณาระบุทั้งหมดที่ใช้

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________





4 อะไรคือผลของเหตุการณ์ที่เป็นโรคปอดและหัวใจโจมตี ( แก้ไขอย่างต่อเนื่อง , ฯลฯ )



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________




5 สิ่งที่การรักษาจะได้รับ ?





____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


6 ความคิดเห็นที่ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ สัมพันธ์








____________________________________________________________________________ ขอบคุณด้วยความจริงใจ , Eli Lilly บริษัท


และศศิธร suntharo
pharmacovigilance เชื่อมโยง




HCP ลายเซ็นวันที่ : :






สำหรับ __________________________________________________________________________________ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :