Introduction There have been many a

Introduction
There have been many advances in the area of patient safety since the publication of the
Institute of Medicine report “To err is human”,1
10 years ago. A major theme of this and
subsequent reports2
was that solutions should be sought within systems rather than blaming
individuals, and there has been a palpable shift of emphasis in that direction. 3,4 In the process of
finding system level solutions, however, important aspects of individual performance may have
been minimized or overlooked.5
Surprisingly few resources have been directed at how health
care providers think and feel, particularly in the process of clinical decision making. Yet, there is
considerable evidence that missed, delayed, or wrong diagnoses make up a significant proportion
of all medical errors and often will lead to major injury and suffering.6,7 Hitherto, the failure to
fully appreciate the impact of diagnostic error has been attributed to the obscure nature of the
processes that underlie clinical reasoning.8,9

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

แนะนำ มีความก้าวหน้ามากในพื้นที่ของความปลอดภัยผู้ป่วยตั้งแต่การประกาศการ สถาบันการแพทย์รายงาน "พลั้งเป็นมนุษย์" 1 10 ปีที่ผ่านมา รูปแบบหลักนี้ และ reports2 ตามมา ถูกว่า ควรจะแก้ไขปัญหาขอภายในระบบ มากกว่า blaming บุคคล และได้มีการเปลี่ยนแปลงที่เห็นได้ชัดของเน้นในทิศทางที่ 3, 4 ใน process ของ ค้นหาระบบโซลูชั่นระดับ ไร ลักษณะสำคัญของประสิทธิภาพแต่ละรายการอาจ การย่อเล็กสุด หรือ overlooked.5 ทรัพยากรน้อยจู่ ๆ ได้รับคำแนะนำที่ว่าสุขภาพ ผู้ให้บริการคิด และความ รู้สึก โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกระบวนการตัดสินใจทางคลินิก ยัง มี หลักฐานพอสมควรที่สร้างวิเคราะห์พลาด ล่าช้า หรือผิดสัดส่วนอย่างมีนัยสำคัญ ข้อผิดพลาดทางการแพทย์ทั้งหมด และมักจะนำไปสู่การบาดเจ็บที่สำคัญและ suffering.6,7 มาจนบัด ล้มเหลวในการ ชื่นชมผลของการวิเคราะห์ข้อผิดพลาดมีการบันทึกลักษณะปิดบังการ กระบวนการที่อยู่ภายใต้ reasoning.8,9 ทางคลินิก

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

เบื้องต้น
มีความก้าวหน้ามากในพื้นที่ของความปลอดภัยของผู้ป่วยตั้งแต่การประกาศของ
สถาบันการแพทย์รายงาน "จะทำผิดพลาดเป็นมนุษย์" 1
10 ปีที่ผ่านมา ธีมหลักของเรื่องนี้และ
reports2 ต่อมา
ก็คือว่าการแก้ปัญหาควรจะขอในระบบมากกว่าที่จะโทษ
คนและได้มีการเปลี่ยนแปลงที่เห็นได้ชัดจากการเน้นไปในทิศทางนั้น 3,4 ในกระบวนการของ
การหาโซลูชั่นระดับระบบ แต่ที่สำคัญของผลการดำเนินงานของแต่ละคนอาจจะได้
รับการลดลงหรือ overlooked.5
ทรัพยากรน้อยน่าแปลกใจที่ได้รับการกำกับที่ว่าสุขภาพของ
ผู้ให้บริการคิดและรู้สึกโดยเฉพาะอย่างยิ่งในกระบวนการของการตัดสินใจทางคลินิก . แต่มี
หลักฐานมากที่พลาดล่าช้าหรือการวินิจฉัยที่ไม่ถูกต้องทำให้สัดส่วนที่มีนัยสำคัญ
ของความผิดพลาดทางการแพทย์และมักจะนำไปสู่การบาดเจ็บที่สำคัญและ suffering.6,7 จนบัดนี้ความล้มเหลวในการ
อย่างเต็มที่ขอบคุณผลกระทบจากข้อผิดพลาดในการวินิจฉัยได้ ประกอบกับธรรมชาติที่ชัดเจนของ
กระบวนการที่รองรับ reasoning.8,9 คลินิก

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

บทนำ
มีความก้าวหน้ามากในพื้นที่ของความปลอดภัยของผู้ป่วยตั้งแต่สิ่งพิมพ์ของรายงาน
สถาบันแพทยศาสตร์ " เอ่อคือมนุษย์ " 1
เมื่อ 10 ปีก่อน ธีมหลักของเรื่องนี้และ

ตามมา reports2 เป็นโซลูชั่นที่ควรค้นหาภายในระบบ แทนที่จะโทษ
บุคคลและมีการเปลี่ยนแปลงชัดเจนเน้นไปในทิศทางนั้น 4 ในกระบวนการ
การหาโซลูชั่นระดับระบบ อย่างไรก็ตาม ลักษณะที่สำคัญของผลการปฏิบัติงานของแต่ละบุคคลอาจจะถูกลดหรือ

บางอย่างแปลกใจมองข้าม . 5 ทรัพยากรได้รับคำสั่งโดยตรงในการดูแลสุขภาพ
คิดและรู้สึก โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกระบวนการตัดสินใจทางคลินิกการทํา ยังไม่มีหลักฐาน
มากที่พลาด , ล่าช้าหรือการวินิจฉัยผิด ให้ขึ้นสัดส่วน
อย่างมีนัยสำคัญข้อผิดพลาดทางการแพทย์ทั้งหมด และมักจะนำไปสู่หลักบาดเจ็บและความทุกข์ทรมาน . 6 , 7 นี้ความล้มเหลว

ชื่นชมผลกระทบของความผิดพลาดในการวินิจฉัยที่ได้รับมาประกอบกับธรรมชาติปิดบัง
กระบวนการที่รองรับ 8,9 การใช้เหตุผลในทางคลินิก