___________________________________

_______________________________________________________________________________________________


Re: Local ID TH140900410 / TH201409001526 FU (1)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product.
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following questions regarding the adverse event – pain at injection area, memory loss, speech problem and tongue tied, involving a female patient, 85 Yrs. who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 01/SEP/2014.

Please follow-up with Dr. Wichien Ramathibodi Hospital and ask the following questions:

1. Please confirm that the patient experienced right hemiplegia before starting Forteo:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. It was reported that on 03-Sep-2014, the patient experienced memory loss, some speech problems and her tongue died; what was the diagnosis for the tongue died?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. What was the outcome of the events of memory loss, some speech problems and her tongue died?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


4. Were any of these events related to Forteo treatment? Please provide rationale:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


5. Please provide any relevant medical history:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


6. What was the cause of the right hemiplegia?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________




Thanks
Yours sincerely,
ELI LILLY AND COMPANY

Sasithorn Suntharo
Pharmacovigilance Associate




HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________

For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:


__________________________________________________________________________________

For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

___


Re: ภายใน ID TH140900410 / FU TH201409001526 (1)

ขอบคุณสำหรับการรายงานเหตุการณ์ร้ายที่เราเกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่
เราอยากรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมจะดีกว่าเข้าใจเหตุการณ์รายงาน
โปรดตอบสนองกับคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – ปวดบริเวณฉีด หน่วยความจำที่เป็นสมาชิก Forteo ขาดทุน ปัญหาเสียงและลิ้นเกี่ยวพัน เกี่ยวข้องกับตัวผู้ป่วย Yrs. 85 ที่รายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 01/SEP/2014

กรุณาติดตามกับดร.วิเชียรพญาไท และถามคำถามต่อไปนี้:

1 กรุณายืนยันว่า ผู้ป่วยมีประสบการณ์ hemiplegia ขวาก่อนที่จะเริ่ม Forteo:

___

___

___


2 มีรายงานที่ 03-กันยายน-2014 การสูญเสียหน่วยความจำที่มีประสบการณ์ผู้ป่วย ปัญหาเสียง และลิ้นของเธอตาย what was the diagnosis for the tongue died?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. สิ่งที่เป็นผลของเหตุการณ์การสูญเสียหน่วยความจำ ปัญหาเสียง และลิ้นของเธอเสียชีวิต?

___

___

___


4 ได้มีเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับการรักษา Forteo Please provide rationale:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


5. กรุณาให้ประวัติทางการแพทย์ใด ๆ ที่เกี่ยวข้อง:

___

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


6. What was the cause of the right hemiplegia?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

___


ขอบคุณ
คนจริงใจ,
ลีลิลลี่และ บริษัท

คุณศศิธร Suntharo
รศ Pharmacovigilance


ลายเซ็นของ HCP:
วัน:


___

ใช้การภายในสำหรับลีลิลลี่เท่า
ขอวันที่ของใบรับรองของฟูไป HCP:
ชื่อและกำหนด:


___

สำหรับลีลิลลี่ภายในใช้เฉพาะ
ขอวันที่ของใบรับรองของฟูไป HCP:
ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

_______________________________________________________________________________________________ Re: ID ท้องถิ่น TH140900410 / TH201409001526 FU (1) ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่เราอยากจะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจเหตุการณ์รายงานกรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - อาการปวดที่บริเวณหัวฉีด, สูญเสียความจำปัญหาการพูดและลิ้นผูกที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเพศหญิง 85 ปี ที่ได้สมัครเป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่เมื่อ 01 / กันยายน / 2014 โปรดติดตามกับดรวิเชียรโรงพยาบาลรามาธิบดีและถามคำถามต่อไปนี้1 กรุณายืนยันว่าผู้ป่วยอัมพาตครึ่งซีกที่มีประสบการณ์ทางด้านขวาก่อนที่จะเริ่ม มีรายงานว่าเมื่อวันที่ 03 ก.ย. 2014, ผู้ป่วยที่มีประสบการณ์การสูญเสียความทรงจำบางส่วนปัญหาการพูดและลิ้นของเธอเสียชีวิต; สิ่งที่ถูกวินิจฉัยโรคลิ้น สิ่งที่เป็นผลของเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นของการสูญเสียความทรงจำปัญหาการพูดบางอย่างและลิ้นของเธอ มีใด ๆ ของเหตุการณ์เหล่านี้เกี่ยวกับการรักษา Forteo? โปรดให้ โปรดให้แพทย์ที่เกี่ยวข้องใด ๆ อะไรคือสาเหตุของการที่ถูกต้อง นับถืออีไลลิลลี่และ บริษัทศศิธร Suntharo ใช้ยาร่วมHCP ของลายเซ็น: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันที่ยืนยันการร้องขอ FU ส่งไปยัง HCP: ชื่อและกำหนด: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันที่ยืนยันการร้องขอ FU ส่ง เพื่อ HCP: ชื่อและที่กำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

_______________________________________________________________________________________________


Re : ท้องถิ่น ID th140900410 / th201409001526 ฟู ( 1 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ ผลิตภัณฑ์
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น
รายงานเหตุการณ์กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ และความเจ็บปวดที่บริเวณฉีด , สูญเสียความจำ , ปัญหาการพูดและภาษาเชื่อมโยง เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิง 85 ปี ที่สมัคร forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ใน 01 / ก.ย. / 2014

โปรดติดตาม ดร. วิเชียร โรงพยาบาลรามาธิบดี และถามคำถามต่อไปนี้ :

1กรุณายืนยันว่าผู้ป่วยที่มีอัมพาตครึ่งซีกขวาก่อนที่จะเริ่ม forteo ____________________________________________________________________________ :








____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 2 มีรายงานว่า 03-sep-2014 บน ,ผู้ป่วยที่มีประสบการณ์การสูญเสียความทรงจำ มีการพูดปัญหาและลิ้นของเธอตาย อะไรคือการวินิจฉัยสำหรับลิ้นตาย ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________








____________________________________________________________________________ 3อะไรคือผลของเหตุการณ์สูญเสียความจำ มีปัญหาการพูดและลิ้นของเธอตาย ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________








____________________________________________________________________________ 4 ใด ๆของเหตุการณ์เหล่านี้เกี่ยวข้องกับ forteo รักษา ?โปรดให้เหตุผล ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ :








____________________________________________________________________________ 5 โปรดให้ประวัติทางการแพทย์ใด ๆที่เกี่ยวข้อง :



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________




6 อะไรเป็นสาเหตุของอัมพาตครึ่งซีกขวา





____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________






ขอบคุณด้วยความจริงใจ , Eli Lilly และ บริษัท ศศิธร suntharo


pharmacovigilance เชื่อมโยง




HCP ลายเซ็นวันที่ : :






สำหรับ __________________________________________________________________________________ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :



ชื่อ :__________________________________________________________________________________

สำหรับ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :