Immediate causesThe hose used to co

Immediate causes
The hose used to covey the diluted caustic solution ruptured near the coupling, during operation
Underlying Causes
• A prior set of firewater hoses used, were spotted to be leaking when it was used with fresh water during the prior cleaning. These
were changed and a “new” water hose was used, which eventually ruptured. This hose was not proper for this operation and was
not in ideal condition. There was no record of hose inspection available.
• Although the contractor at the manhole was using a chemical suit, he did not wear the suit hood and this allowed the caustic soda to seep into the suit and contact his skin during the hose rupture.
The suit was also not completely closed. The weather then was 40 degree Celsius His supporting worker, who was also exposed, was only donning basic PPE.
Therefore, the risk from the caustic solution was not fully recognized by the workers. No checks were done to ensure they followed these requirements. The risk assessment done prior permit approval also did not recognize this hazard well.
• Cleaning was done through jetting diluted caustic soda through the tank manhole and this inadvertently exposed the workers to the hazards of the caustic soda.
• There was a Safety Supervisor at site during the job. However, he was not fully aware of the need for proper donning of PPE during
the job. There was also no toolbox talk or Last Minute Risk Assessment (LMRA) before the job to highlight this hazard. The proper
handling of diluted caustic soda was also not made clear
• The job was approved through terminal’s Permit-to-Work (PTW) process. However, no proper site checks were conducted to
ensure workers were well donned in proper PPE. The permit was approved even while it was known that the firewater hoses were
leaking during prior cleaning with water. The risk assessment done prior to permit approval was also inadequate and not done in a multi-disciplinary group.

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

สาเหตุทันทีท่อที่ใช้ฝูงโซลูชัน caustic เจือจางขนาดใกล้ข้อต่อ ในระหว่างการดำเนินสาเหตุ•ก่อนการตั้ง firewater ท่อใช้ ถูกด่างถึงจะรั่วไหลเมื่อถูกใช้ ด้วยน้ำสะอาดระหว่างก่อนทำความสะอาด เหล่านี้มีการเปลี่ยนแปลง และมีท่อน้ำใหม่" ใช้ ซึ่งในที่สุดขนาดนี้ ท่อนี้ไม่เหมาะสมสำหรับการดำเนินการนี้ และไม่อยู่ในเงื่อนไขที่เหมาะ ก็ไม่มีระเบียนของการตรวจสอบท่อ•แม้ ว่าผู้รับเหมาที่ท่อระบายน้ำการใช้เคมีสูท เขาไม่สวมฮูดชุดนี้อนุญาตให้โซดาเพื่อซึมเข้าชุด และติดต่อผิวหนังของเขาในระหว่างการแตกออกของท่อสูทไม่สมบูรณ์ถูกปิด สภาพอากาศแล้วเป็น 40 องศาเซลเซียสเขาสนับสนุนผู้ปฏิบัติงาน แก้ไขยังสัมผัส ถูกสวมใส่ PPE พื้นฐานเท่านั้น ดังนั้น ความเสี่ยงจากโซลูชัน caustic ไม่เต็มรู้จัก โดยผู้ปฏิบัติงาน เช็คไม่ได้ทำให้พวกเขาปฏิบัติตามข้อกำหนดเหล่านี้ การประเมินความเสี่ยงทำการอนุญาตก่อนยังไม่รู้จักอันตรายนี้ด้วย•ทำความสะอาดเสร็จผ่านโซดาเจือจางผ่านท่อระบายน้ำถังแรงดันสูง และนี้สัมผัสแรงงานถึงความอันตรายของโซดาไฟไม่ได้ตั้งใจ•เป็นผู้บังคับบัญชา ความปลอดภัยไซต์ระหว่างงาน อย่างไรก็ตาม เขาก็ไม่ได้ทราบความต้องการสวมใส่ชุดที่เหมาะสมจากการระหว่างการงาน ได้ยังพูดคุยไม่มีเครื่องมือหรือการประเมินความเสี่ยงแล้ว (LMRA) ก่อนงานเพื่อเน้นอันตรายนี้ เหมาะสมการจัดการของโซดาเจือจางยังไม่ได้ล้าง•งานได้รับการอนุมัติขั้นตอนการขอใบอนุญาตการทำงาน (PTW) ของเทอร์มินัล อย่างไรก็ตาม การตรวจสอบเว็บไซต์ที่เหมาะสมไม่ได้ดำเนินการเพื่อทำให้แรงงานถูกดี donned ใน PPE ที่เหมาะสม อนุมัติใบอนุญาตแม้ว่าจะเป็นที่รู้จักกันว่า มีท่อ firewaterรั่วไหลในระหว่างการทำความสะอาดด้วยน้ำก่อน การประเมินความเสี่ยงก่อนอนุญาตแก้ไขยังไม่เพียงพอ และไม่ทำในกลุ่มวงจร

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

ทันทีทำให้เกิด
ท่อที่ใช้ในการ Covey ทางออกโซดาไฟเจือจางฉีกขาดที่อยู่ใกล้กับการมีเพศสัมพันธ์ในระหว่างการดำเนินการ
อ้างอิงสาเหตุ
•ชุดก่อนของท่อสุราใช้เป็นด่างที่จะรั่วไหลเมื่อมันถูกนำมาใช้กับน้ำจืดในช่วงการทำความสะอาดก่อน เหล่านี้
มีการเปลี่ยนแปลงและ "ใหม่" ท่อน้ำที่ใช้ซึ่งในที่สุดก็แตก ท่อนี้ไม่ได้เป็นที่เหมาะสมสำหรับการดำเนินการนี้และ
ไม่อยู่ในสภาพที่เหมาะ ไม่มีบันทึกของการตรวจสอบท่อไม่ได้ใช้ได้.
•แม้ว่าผู้รับเหมาที่ท่อระบายน้ำที่ถูกใช้ชุดเคมีเขาไม่ได้สวมใส่เครื่องดูดควันชุดนี้และได้รับอนุญาตให้โซดาไฟจะซึมเข้าไปในชุดสูทและสัมผัสกับผิวหนังของเขาในระหว่างการแตกท่อ.
ชุดก็ยังปิดไม่สนิท สภาพอากาศที่แล้วเป็น 40 องศาเซลเซียสผู้ปฏิบัติงานสนับสนุนของเขาที่ยังได้สัมผัสเป็นเพียงชุ่มพื้นฐาน PPE.
ดังนั้นความเสี่ยงจากการแก้ปัญหาที่กัดกร่อนที่ไม่ได้รับการยอมรับอย่างเต็มที่โดยคนงาน ไม่มีการตรวจสอบได้ทำเพื่อให้แน่ใจว่าพวกเขาเดินตามความต้องการเหล่านี้ การประเมินความเสี่ยงกระทำการอนุมัติใบอนุญาตก่อนที่ยังไม่ได้รับรู้อันตรายนี้ด้วย.
•การทำความสะอาดที่ได้กระทำผ่าน jetting เจือจางโซดาไฟผ่านท่อระบายน้ำถังและสัมผัสโดยไม่ได้ตั้งใจแรงงานอันตรายของโซดาไฟ.
•มีผู้ดูแลความปลอดภัยในบริเวณที่เป็น ในระหว่างงาน แต่เขาไม่ได้ตระหนักถึงความจำเป็นในการสวมใส่ที่เหมาะสมของการป้องกันส่วนบุคคลในช่วง
งาน นอกจากนี้ยังไม่มีการพูดคุยหรือกล่องเครื่องมือนาทีสุดท้ายการประเมินความเสี่ยง (LMRA) ก่อนงานเพื่อเน้นความเป็นอันตรายนี้ เหมาะสม
กับการจัดการของโซดาไฟเจือจางก็ยังไม่ได้ทำที่ชัดเจน
•งานได้รับการอนุมัติผ่านกระบวนการของสถานีใบอนุญาตการทำงาน (PTW) แต่ไม่มีการตรวจสอบเว็บไซต์ที่เหมาะสมได้ดำเนินการเพื่อ
ให้แน่ใจว่าคนงานสวมดีในการป้องกันส่วนบุคคลที่เหมาะสม ใบอนุญาตได้รับการอนุมัติแม้ในขณะที่มันเป็นที่รู้จักว่าท่อสุราได้
รั่วไหลระหว่างการทำความสะอาดก่อนด้วยน้ำ การประเมินความเสี่ยงทำก่อนที่จะอนุญาตให้มีการอนุมัติก็ยังไม่เพียงพอและไม่ได้ทำในกลุ่มหลายทางวินัย