___________________________________

__________________________________________________________________________________________


Re: Global ID / Local ID: TH201409008546/ TH140903035 FU (3)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product(s).
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following question regarding the adverse event – Urinary incontinence, involving a female patient, aged 77, who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 22-Sep-2014.

Please provide the informatoin for following:

1. Which concomitant drugs patient are taking for uric acid and degenerative joint disease?

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

2. Did the event of urinary incontinence reappeared after the drugs were rechallenged ( or were the drugs permanently discontinued)?

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

3. Date of onset of degenerative joint disease?

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

4. Any laboratory investigations?

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________



HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________


For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

__________________________________________________________________________________________Re: ID สากลอาหาร ID: TH201409008546 / TH140903035 ฟู (3)ขอบคุณสำหรับการรายงานเราเหตุการณ์ร้ายที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ เราอยากเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมการรายงานเหตุการณ์เข้าใจดีกรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – ลำบาก Forteo เป็นสมาชิกหญิง 77 ผู้ป่วย อายุ ที่เกี่ยวข้องกับรายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 22-ก.ย.-2014 กรุณาให้ข้อมูลสำหรับต่อไปนี้:1. ผู้ป่วยยาเสพติดมั่นใจซึ่งจะมีกรดยูริกและโรค degenerative joint____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2. ไม่ลำบากเหตุการณ์ที่ reappeared หลังจากยาถูก rechallenged (หรือมียาอย่างถาวรยกเลิก) หรือไม่ ____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3. วันเริ่มมีอาการของโรค degenerative joint ____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4.ห้องปฏิบัติการตรวจสอบ____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ลายเซ็นของ HCP:วัน: __________________________________________________________________________________สำหรับเอลีลิลลี่ภายในใช้เท่านั้น วันที่ของคำขอยืนยันฟูไป HCP: ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

__________________________________________________________________________________________ Re: ID ทั่วโลก / ID ท้องถิ่น: TH201409008546 / TH140903035 FU (3) . ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ (s) . เราอยากจะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจเหตุการณ์รายงานกรุณาตอบสนองต่อ คำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - ปัสสาวะไม่หยุดยั้งที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิงอายุ 77 ที่ถูกจองซื้อ Forteo รายงานเหตุการณ์ที่ลิลลี่เมื่อวันที่ 22 ก.ย. 2014. โปรดให้ informatoin ดังต่อไปนี้: 1 ซึ่งยาเสพติดด้วยกันผู้ป่วยที่มีการใช้สำหรับกรดยูริคและข้อเสื่อม ไม่กรณีที่มีภาวะกลั้นปัสสาวะไม่กลับมาหลังจากที่ยาเสพติดที่ถูก rechallenged (หรือมียาเสพติดอย่างถาวร วันที่เริ่มมีอาการของข้อเสื่อม ห้องปฏิบัติการใด ๆ ลายเซ็น: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันยืนยันคำขอ FU ส่งไปยัง HCP: ชื่อและที่กำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________


Re : ID ID / ท้องถิ่นทั่วโลก : th201409008546 / th140903035 ฟู ( 3 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ผลิตภัณฑ์ ( s )
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น
รายงานเหตุการณ์กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ และปัสสาวะเล็ด เกี่ยวข้องกับ ผู้ป่วย หญิง อายุ 77 , ผู้ที่เป็นสมาชิก forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ใน 22-sep-2014 .

โปรดให้ informatoin สำหรับต่อไปนี้ :

1 ซึ่งผู้ป่วยยาเสพติด ผู้ป่วยจะมีระดับกรดยูริกและโรคข้อต่อเสื่อม ?

¬¬¬¬ ____________________________________________________________________________





____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 2 แล้วเหตุการณ์ของระบบทางเดินปัสสาวะที่ปรากฏตัวหลังจากยาเป็น rechallenged ( หรือยาถูกยกเลิกอย่างถาวร )

____________________________________________________________________________



¬¬¬¬ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

3 วันที่เริ่มมีอาการของโรคข้อต่อเสื่อม ?



____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

4 . การตรวจทางห้องปฏิบัติการใด ๆ ?





____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



HCP ลายเซ็น :
วันที่ :






สำหรับ __________________________________________________________________________________ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :