___________________________________

__________________________________________________________________________________________

30/JUN/2014

Re: Local ID TH140400670 / TH201404002454 FU (2)

Thank you for reporting to us a serious adverse event related to Lilly product.
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following questions regarding the adverse event – spine infection, involving a female patient, 78 yrs who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 04/APR/2014.

Please follow up with consumer reporter to obtain HCP contact details and permission to contact HCP. If obtained please send obtain following information:

1. Dates

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. Treatment outcome

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. Any investigation of the events pulmonary edema and dry throat.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


4. Please specify a lot of concomitant medications

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________



Thanks
Yours sincerely,
ELI LILLY AND COMPANY

Sasithorn Suntharo
Pharmacovigilance Associate







HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________

For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

___

30/JUN/2014

Re: ภายใน ID TH140400670 / FU TH201404002454 (2)

ขอบคุณสำหรับรายงานเราเหตุการณ์ร้ายร้ายแรงที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่
เราอยากรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมจะดีกว่าเข้าใจเหตุการณ์รายงาน
ดังต่อไปนี้กรุณาตอบคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – กระดูกสันหลังติดเชื้อ เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเพศหญิง อายุ 78 ปีที่ Forteo สมัครสมาชิก รายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 04/APR/2014

กรุณาตาม ด้วยโปรแกรมรายงานผู้บริโภคเพื่อขอรับรายละเอียดการติดต่อ HCP และสิทธิ์ติดต่อ HCP ถ้าได้รับกรุณาส่งรับข้อมูลต่อไปนี้:

1 วัน

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. Treatment outcome

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. การตรวจสอบเหตุการณ์ได้แก่ระบบทางเดินหายใจและคอแห้ง

___

___

____________________________________________________________________________


4. Please specify a lot of concomitant medications

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________



Thanks
Yours sincerely,
ลีลิลลี่และ บริษัท

คุณศศิธร Suntharo
รศ Pharmacovigilance


ลายเซ็นของ HCP:
วัน:


___

ใช้การภายในสำหรับลีลิลลี่เท่า
ขอวันที่ของใบรับรองของฟูไป HCP:
ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________

30 / มิ.ย. / 2014

Re : ท้องถิ่น ID th140400670 / th201404002454 ฟู ( 2 )

ขอบคุณที่รายงานให้เรารุนแรงต่อเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ ผลิตภัณฑ์
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น
รายงานเหตุการณ์กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และกระดูกสันหลัง การติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิง 78 ปี ที่สมัคร forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ใน 04 / เม.ย. / 2014

โปรดติดตามข่าว ผู้บริโภคที่จะได้รับรายละเอียดการติดต่อและอนุญาตให้กำจัดติดต่อ HCP . ถ้าได้กรุณาส่งข้อมูลต่อไปนี้ : ขอรับ

1

วันที่____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________






2 การรักษาได้ผล

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________




3 สอบสวนใด ๆของเหตุการณ์และปอดบวม คอแห้ง .





____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


4 . โปรดระบุจํานวนมากเกิดโรค

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________







ขอบคุณ

คุณอย่างจริงใจอีไลลิลลี่และ บริษัท ศศิธร suntharo


pharmacovigilance เชื่อมโยง







HCP ลายเซ็นวันที่ : :






สำหรับ __________________________________________________________________________________ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งกำจัดชื่อและชื่อ :

: