. The propane release was likely ca

. The propane release was likely caused by the freeze-related failure of high-pressure piping at
a control station that had not been in service for approximately 15 years. The control station
was not isolated or freeze-protected but left connected to the process, forming a dead-leg.
3

Water in the propane accumulated in the low point formed by the control station and froze
during cold weather prior to the incident, cracking an inlet pipe elbow. Ice sealing the failed
pipe from the process melted as the air temperature rose on the day of the incident, releasing
4,500 pounds per minute of liquid propane, which ignited.
2. The refinery did not conduct a management of change
4
review when the control station was
removed from active service in the 1990s. Consequently, the freeze-related hazards of the


1
The McKee propane PDA unit uses liquid propane as a solvent to separate gas oil from asphalt. The gas oil is fed
to other units in the refinery for further processing. The asphalt is sold as paving material.
2
RMP submittal, December 2007.
3
A dead-leg is a section of piping connected to the process that has no flow through it.
4
Management of change is a systematic method for reviewing the safety implications
of modifications to process technology, facilities, equipment, chemicals, organizations, policies, and standard
operating practices and procedures. Valero - Sunray July 2008

7

dead-leg formed by the control station were not identified or corrected when the change was
made.
3. The McKee Refinery’s freeze protection practices did not ensure that process units were
systematically reviewed to identify and mitigate freezing hazards for dead-legs or
infrequently used piping and equipment.
4. American Petroleum Institute (API)
5
-recommended safety practices for oil refineries do not
provide detailed guidance on freeze protection programs, nor do they sufficiently stress freeze
protection of dead-legs, or of infrequently used piping and equipment.
5. The rapidly expanding fire prevented field operators from closing manual isolation valves or
reaching local pump controls to isolate the high-pressure propane being vented to the
atmosphere. Control room operators were unable to shut off the flow of propane because
remotely operable shut-off valves (ROSOVs)
6
were not installed in the PDA. The lack of
remote isolation significantly increased the duration and size of the fire, resulting in extensive
damage to the PDA, the main pipe rack, and an adjacent process unit.
6. API provides safety guidance for the use of ROSOVs in LPG storage installations, but does
not address their use in refinery process units handling large quantities of flammable
materials. Valero internal standards require the use of ROSOVs in such process units, but the
McKee Refinery had not retrofitted them in the PDA unit.


5
The API, an industry trade group, publishes recommended practices and standards widely used in the refining
industry.
6
ROSOVs, also called emergency isolation valves (EIVs), are equipped with actuators and are configured to be
quickly and reliably operated from a safe location, such as a well-sited control room. Valero - Sunray July 2008

8

7. Flame impingement on a non-fireproofed structural support caused a pipe rack to collapse,
significantly increasing the size and duration of the fire, and led to the evacuation and
extended shutdown of the refinery.
8. API-recommended practices and Valero standards for fireproofing do not provide sufficiently
protective guidance for fireproofing distance for pipe racks near process units containing
high-pressure flammables.
9. The exposure of three one-ton chlorine containers to radiant heating from the fire led to the
release of approximately 2.5 tons of highly toxic chlorine,
7
which was used as a biocide in an
adjacent cooling tower. Biocides that are inherently safer than chlorine are available.
10. A butane storage sphere was exposed to radiant heating that blistered its paint. The manual
firewater deluge valve for the butane sphere was located too close to the PDA unit and could
not be opened during the fire.
11. API-recommended practices do not require the evaluation of hazards posed by adjacent
process units when specifying the design, operation, or location of firewater deluge valves.
12. The McKee Refinery’s Process Hazard Analysis was ineffective in identifying and addressing
the
• risk of pipe failure due to freezing,
• need for ROSOVs in the PDA unit to rapidly isolate LPG releases, and
• hazards posed by fire exposure to neighboring equipment, including the chlorine ton
containers and the butane storage sphere.


7
Chlorine has a permissible exposure limit (PEL) of 1.0 pp

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

. ปล่อยโพรเพนได้เกิดจากความล้มเหลวของการแช่แข็งที่เกี่ยวข้องกับท่อแรงดันสูงที่สถานีควบคุมที่ไม่ได้รับในการให้บริการประมาณ 15 ปี
สถานีควบคุมไม่ได้แยกหรือแช่แข็งที่มีการป้องกัน แต่เชื่อมต่อกับกระบวนการกลายเป็นขาตาย. 3 น้ำในโพรเพนสะสมอยู่ในจุดต่ำสุดที่เกิดขึ้นจากสถานีควบคุมและแช่แข็งในช่วงสภาพอากาศหนาวเย็นก่อนที่จะมีเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นแตกข้อศอกท่อทางเข้า น้ำแข็งปิดผนึกที่ล้มเหลวท่อจากกระบวนการละลายเป็นอุณหภูมิของอากาศที่เพิ่มขึ้นในวันที่เกิดเหตุปล่อย£ 4,500 ต่อนาทีของโพรเพนเหลวซึ่งจุด. 2 โรงกลั่นไม่ได้ดำเนินการจัดการการเปลี่ยนแปลง4 ทบทวนเมื่อสถานีควบคุมถูกลบออกจากบริการที่ใช้งานในปี 1990 ดังนั้นอันตรายที่เกี่ยวข้องกับการแช่แข็งของ1 แมคโพรเพนหน่วย PDA ใช้โพรเพนเหลวเป็นตัวทำละลายในการแยกน้ำมันก๊าซจากยางมะตอย น้ำมันก๊าซจะถูกป้อนให้กับหน่วยงานอื่น ๆ ในโรงกลั่นสำหรับการประมวลผลต่อไป ยางมะตอยขายเป็นวัสดุปู. 2 ส่งได้ RMP ธันวาคม 2007 3 ตายขาเป็นส่วนของท่อที่เชื่อมต่อกับกระบวนการที่มีกระแสไม่ผ่านมัน. 4 การบริหารจัดการของการเปลี่ยนแปลงเป็นวิธีการที่เป็นระบบในการตรวจสอบผลกระทบด้านความปลอดภัยของการปรับเปลี่ยนในการประมวลผลเทคโนโลยีสิ่งอำนวยความสะดวก, อุปกรณ์, สารเคมี, องค์กรนโยบายและมาตรฐานการปฏิบัติและขั้นตอนการดำเนินงาน Valero - Sunray กรกฎาคม 2008 7 ขาตายที่เกิดขึ้นจากสถานีควบคุมที่ไม่ได้ระบุหรือการแก้ไขเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงที่ถูกทำ. 3 โรงกลั่นน้ำมันแมคปฏิบัติในการปกป้องการแช่แข็งไม่แน่ใจว่าหน่วยกระบวนการที่ได้รับการตรวจสอบอย่างเป็นระบบในการระบุและลดอันตรายจากการแช่แข็งสำหรับขาตายหรือใช้บ่อยท่อและอุปกรณ์. 4 สถาบันปิโตรเลียมอเมริกัน (API) 5 -recommended ปฏิบัติด้านความปลอดภัยสำหรับโรงกลั่นน้ำมันไม่ให้คำแนะนำรายละเอียดเกี่ยวกับโปรแกรมป้องกันการแช่แข็งหรือไม่ได้เน้นพอแช่แข็งป้องกันขาตายหรือท่อที่ใช้บ่อยและอุปกรณ์. 5 ไฟขยายตัวอย่างรวดเร็วป้องกันไม่ให้ผู้ประกอบการเขตข้อมูลจากการปิดวาล์วด้วยตนเองหรือการเข้าถึงการควบคุมเครื่องสูบน้ำในท้องถิ่นที่จะแยกโพรเพนแรงดันสูงที่จะถูกระบายไปยังบรรยากาศ ผู้ประกอบการห้องควบคุมไม่สามารถที่จะปิดการไหลของโพรเพนเพราะoperable ระยะไกลปิดวาล์ว (ROSOVs) 6 ไม่ได้ถูกติดตั้งอยู่ในพีดีเอ การขาดการแยกระยะไกลเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในช่วงระยะเวลาและขนาดของการเกิดไฟไหม้ส่งผลให้กว้างขวางความเสียหายให้กับพีดีเอ, ชั้นวางท่อหลักและหน่วยกระบวนการที่อยู่ติดกัน. 6 API ให้คำแนะนำด้านความปลอดภัยสำหรับการใช้ในการติดตั้ง ROSOVs จัดเก็บแอลพีจี แต่ไม่ได้อยู่ที่การใช้งานของพวกเขาในหน่วยการกลั่นจัดการจำนวนมากไวไฟวัสดุ Valero มาตรฐานภายในต้องใช้ ROSOVs ในหน่วยกระบวนการดังกล่าว แต่แมคโรงกลั่นไม่ได้ดัดแปลงไว้ในหน่วยPDA. 5 API ที่กลุ่มการค้าอุตสาหกรรมเผยแพร่แนะนำการปฏิบัติและมาตรฐานที่ใช้กันอย่างแพร่หลายในการกลั่นอุตสาหกรรม. 6 ROSOVs, เรียกว่าวาล์วฉุกเฉิน (EIVs) มีการติดตั้งตัวกระตุ้นและมีการกำหนดค่าให้เป็นไปอย่างรวดเร็วและดำเนินการได้อย่างน่าเชื่อถือจากสถานที่ปลอดภัยเช่นห้องควบคุมที่ดีอภิมหา Valero - Sunray กรกฎาคม 2008 8 7. การปะทะเปลวไฟในการสนับสนุนโครงสร้างที่ไม่ก่อให้เกิด fireproofed วางท่อที่จะยุบอย่างมีนัยสำคัญการเพิ่มขนาดและระยะเวลาของการเกิดไฟไหม้และนำไปสู่การอพยพและการปิดเครื่องขยายโรงกลั่น. 8 การปฏิบัติ API แนะนำและมาตรฐาน Valero สำหรับป้องกันไฟไม่ให้พอคำแนะนำในการป้องกันสำหรับระยะทางป้องกันไฟสำหรับชั้นวางท่อที่อยู่ใกล้หน่วยกระบวนการที่มีสารไวไฟแรงดันสูง. 9 การเปิดรับสามคลอรีนหนึ่งตันภาชนะร้อนที่สดใสจากไฟที่นำไปสู่การเปิดตัวของประมาณ 2.5 ตันของคลอรีนเป็นพิษสูง, 7 ซึ่งถูกใช้เป็นไบโอไซด์ในที่หอระบายความร้อนที่อยู่ติดกัน biocides ที่โดยเนื้อแท้ปลอดภัยกว่าคลอรีนที่มีอยู่. 10 ทรงกลมจัดเก็บบิวเทนได้สัมผัสกับความร้อนที่สดใสของสีพอง คู่มือวาล์วน้ำท่วมสุราสำหรับทรงกลมบิวเทนที่ตั้งอยู่ใกล้เกินไปกับหน่วย PDA และอาจไม่สามารถเปิดได้ในช่วงที่ไฟไหม้. 11 การปฏิบัติ API แนะนำไม่จำเป็นต้องมีการประเมินผลจากอันตรายที่เกิดจากการที่อยู่ติดกันหน่วยกระบวนการเมื่อระบุการออกแบบการดำเนินงานหรือสถานที่ของวาล์วน้ำท่วมสุรา. 12 กระบวนการกลั่นน้ำมันแมคของการวิเคราะห์อันตรายก็ไม่ได้ผลในการระบุและที่อยู่ความเสี่ยง•ท่อความล้มเหลวเนื่องจากการแช่แข็ง, •ต้องการสำหรับ ROSOVs ในหน่วยพีดีเออย่างรวดเร็วแยกรุ่นแอลพีจีและอันตราย•เกิดจากการสัมผัสไฟกับอุปกรณ์ที่อยู่ใกล้เคียงรวมทั้งคลอรีนตันภาชนะทรงกลมและบิวเทนจัดเก็บข้อมูลได้. 7 คลอรีนมีขีด จำกัด เปิดรับอนุญาต (PEL) 1.0 pp ได้

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

propane释放。通过likely）是造成失败的freeze-related在高压管道的一个控制站，在那有不被approximately服务站15年）控制。而不是孤立的或是freeze-protected left a process，connected dead-leg到研究。3水在propane通过积累形成的低点，在控制站和冻结在冷的天气，一到事故prior cracking inlet密封的管冰elbow失败。作为一个管中的空气从融化的温度在一天，玫瑰，释放的事故高效液相propane 4,500磅每分钟，这点燃的。不2）进行。A refinery做管理的变化4当一个控制站是评论从主动服务与删除。在九十年代，freeze-related hazards的Consequently1高效液相McKee PDA单元使用propane）作为溶剂对separate propane气油气从油asphalt）是美联储。到其他单位在进一步处理。refinery）为材料sold铺asphalt是As。2RMP，2007 submittal贴。3A是一个dead-leg process of that has connected管道流到不通过它。4管理是一systematic method for Change的implications reviewing安全modifications to process of chemicals设施，设备，技术，组织，和标准，policies，对procedures做法和瓦雷罗- 2008 Sunray七月。7的控制是通过dead-leg形成时不identified站或是corrected的变化国产。3。McKee Refinery）的做法是不做冷冻保护单元是为了确保过程到现在，到systematically identify和mitigate hazards为dead-legs或冻结infrequently用管道和设备。美国石油协会（API 4）。5油的炼油厂-安全做法，只是不要在detailed冷冻保护提供指导，他们也做sufficiently应激程序冻结dead-legs，或保护的管道和设备的infrequently赢得。5火场。”rapidly扩大prevented手动隔离阀关闭或从经营者达到隔离高压泵的两个控制参数propane被排放到控制室的氛围中。到了unable shut的经营者是因为流的propaneremotely shut-off阀门操作（ROSOVs）6是不是在PDA installed）缺乏。远程隔离变压器的尺寸和significantly increased duration火，在广泛的resultingdamage到PDA，管架和一个main process，adjacent单元。6 API提供指导。为安全使用液化石油气的存储，但在installations ROSOVs does他们在不使用地址单元的处理过程quantities refinery flammable）材料标准要求。瓦雷罗ROSOVs内部使用，但在这样的处理单元他们有没有McKee Refinery retrofitted在PDA单元。5一个工业贸易集团）API，publishes做法和标准，只是在广泛用精炼业。6ROSOVs紧急隔离阀，也叫（），是EIVs配备与致动器和configured是是从一个快速和安全reliably经营的管道位置，如控制作为一个well-sited瓦雷罗- Sunray七月2008间。8一个7火焰结构。impingement support a non-fireproofed管架，造成对collapsesignificantly size和日益增长的火灾，和导致的duration到evacuation和extended refinery和的。8做法和标准。API-recommended瓦雷罗，不要提供sufficiently防火防火保护的指导和管架中，近距离containing单元。高压易燃液体。（三）9 exposure。加热到radiant chlorine one-ton集装箱到导致从最火释放高度（approximately 2.5吨，toxic chlorine of7这是用在一个作为杀生剂这是adjacent冷却塔本身。Biocides safer chlorine是可比。10 sphere是。A butane存储到radiant暴露是其加热时blistered）手册。该阀为firewater deluge sphere是位于butane关闭PDA单元和太能到要不要opened火灾。11要求的做法。API-recommended不要通过评价提出的hazards adjacent当处理单元的设计，操作，或specifying location of firewater deluge阀门。12 McKee Refinery）的过程。在identifying是通过危害分析和ineffective说。该在结冰的风险，因为失败的一个管在香港，ROSOVs需要发布到rapidly PDA单元隔离，和液化石油气通过对火灾exposure hazards）提出的设备，包括neighboring chlorine吨butane sphere集装箱和存储。7有一permissible氯PEL 1 exposure limit（页）