1. EXECUTIVE SUMMARYIntroductionIn

1. EXECUTIVE SUMMARY
Introduction
In 2005, A Canadian Life Insurance Company provided a database of its dental insurance claims to Claim Analytics for the purpose of applying data mining technology to uncover atypical claims activity. This is a summary of the Claim Analytics research project.
Objective
To determine if the Claim Analytics data mining methodologies could produce benefits in the detection of potential dental claim fraud.
Scope
As this was a research project, we chose to limit our analysis to dental services that were provided:
a) In Ontario
b) In 2004
c) By a general practitioner (which excluded all specialist work).
There were approximately 6,000 dentists that had at least one claim meeting our three criteria and our analysis included all of these claims. Of these, there were 1,644 dentists for whom there was sufficient data for us to classify as typical or atypical.
In total, approximately 200,000 dental claims representing close to $40 million billed were analyzed, where a dental claim is defined as all dental procedures performed on an individual during a single visit to the dentist.
Approach
Traditional Approach
Most of the tools available for analyzing dental insurance claims are rules-based. These tools are very strong at identifying transactions that match known types of potentially fraudulent activity.
However, they are limited to:
a) Identifying the types of abuse that are already known.
b) Analyzing at the level of a single claim, in isolation.
Claim Analytics Approach
For this project, we developed a series of analytical tools to expand on the discoveries that can be made by either rules-based analysis or claim-by-claim analysis.
Our approach used data mining tools to analyze tens of thousands of transactions, thereby uncovering patterns that allowed the measurement of how typical or atypical any given transaction was. This approach enabled the discovery of forms of abuse that are neither predetermined, nor already known.

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

1. บทสรุปแนะนำในปี 2005, A แคนาดาประกันชีวิต บริษัทให้เรียกร้องประกันของทันตกรรมเพื่อเรียกร้องการวิเคราะห์ฐานข้อมูลเพื่อใช้เทคโนโลยีเหมืองข้อมูลเผยร้องเรียนพิเศษกิจกรรม สรุปโครงการวิจัยวิเคราะห์เรียกร้องอยู่วัตถุประสงค์เพื่อกำหนดว่าถ้าสามารถผลิตวิธีการทำเหมืองข้อมูลวิเคราะห์อ้าง สิทธิประโยชน์ในการตรวจพบศักยภาพทันตกรรมอ้างทุจริตขอบเขตขณะนี้มีโครงการวิจัย เราเลือกที่จะจำกัดการวิเคราะห์ของเราให้บริการทันตกรรมที่ได้:) ในออนตาริโอขในปี 2004c) โดยผู้ประกอบการทั่วไป (ซึ่งไม่รวมงานผู้เชี่ยวชาญทั้งหมด)มีทันตแพทย์ประมาณ 6000 ที่มีอย่างน้อยหนึ่งการอ้างสิทธิ์ประชุมเกณฑ์ของเราสาม และวิเคราะห์ของเรารวมทั้งเรียกร้องเหล่านี้ เหล่านี้ มีทันตแพทย์ 1,644 ที่มีข้อมูลเพียงพอที่เราจะจัดประเภทเป็นปกติ หรือพิเศษรวม ร้องฟันประมาณ 200000 แสดงใกล้ $40 ล้านเรียกได้วิเคราะห์ ที่ร้องเรียนทันตกรรมถูกกำหนดเป็นกระบวนงานทั้งหมดที่ทำในแต่ละช่วงเดียวฟันไปหาหมอฟันวิธีการวิธีการแบบดั้งเดิมส่วนใหญ่ของเครื่องมือสำหรับวิเคราะห์กรณีทันตกรรมได้ตาม เครื่องมือเหล่านี้มีความแข็งแรงมากที่ระบุธุรกรรมที่รู้จักชนิดของกิจกรรมที่อาจหลอกลวงอย่างไรก็ตาม พวกเขามีจำกัด:ก) ระบุชนิดของการละเมิดสิทธิที่เป็นที่รู้จักแล้วขการวิเคราะห์ระดับการเคลมเดียว แยกเรียกร้องวิธีวิเคราะห์สำหรับโครงการนี้ เราต้องพัฒนาชุดเครื่องมือวิเคราะห์เพื่อขยายในการค้นพบที่สามารถทำได้ โดยการวิเคราะห์ตามกฎหรือวิเคราะห์เรียกร้องโดยอ้างวิธีการของเราใช้เครื่องมือเหมืองข้อมูลเพื่อวิเคราะห์หมื่นธุรกรรม จึงเปิดเจอทุ่นระเบิดที่อนุญาตให้ใช้ธุรกรรมกำหนดวัดวิธีปกติ หรือพิเศษได้ วิธีการนี้เปิดใช้งานการค้นพบรูปแบบของการละเมิดสิทธิที่จะไม่กำหนดการ หรือรู้จักกันอยู่แล้ว

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

1. บทสรุปผู้บริหาร
บทนำ
ในปี 2005 บริษัท ประกันชีวิตแคนาดาให้ฐานข้อมูลของการประกันทันตกรรมของมันอ้างว่าการเรียกร้องการวิเคราะห์เพื่อวัตถุประสงค์ในการประยุกต์ใช้เทคโนโลยีการทำเหมืองข้อมูลการค้นพบกิจกรรมที่เรียกร้องผิดปกติ นี่คือบทสรุปของโครงการวิจัยเรียกร้องการวิเคราะห์.
วัตถุประสงค์
การตรวจสอบว่าข้อเรียกร้องการวิเคราะห์วิธีการทำเหมืองข้อมูลอาจจะก่อประโยชน์ในการตรวจสอบการทุจริตการเรียกร้องทางทันตกรรมที่มีศักยภาพ.
ขอบเขต
เช่นนี้เป็นโครงการวิจัยที่เราเลือกที่จะ จำกัด การวิเคราะห์ของเราในการให้บริการทันตกรรม ที่ถูกให้:
) ในออนแทรี
ข) ในปี 2004
. ค) โดยผู้ประกอบการทั่วไป (ซึ่งไม่รวมการทำงานทั้งหมดของผู้เชี่ยวชาญ)
มีประมาณ 6,000 ทันตแพทย์ที่มีอย่างน้อยหนึ่งเรียกร้องการประชุมสามเกณฑ์และการวิเคราะห์ของเรารวมไปถึงการเรียกร้องเหล่านี้ ในจำนวนนี้มี 1,644 ทันตแพทย์สำหรับผู้ที่มีข้อมูลเพียงพอที่เราจะจัดเป็นปกติหรือผิดปกติ.
ทั้งหมดประมาณ 200,000 เรียกร้องทางทันตกรรมที่เป็นตัวแทนใกล้กับ $ 40,000,000 เรียกเก็บเงินที่ได้มาวิเคราะห์ที่เรียกร้องทางทันตกรรมที่ถูกกำหนดให้เป็นขั้นตอนการทันตกรรมทั้งหมดที่ดำเนินการเกี่ยวกับ บุคคลในระหว่างการเข้าชมครั้งเดียวไปหาหมอฟัน.
วิธีการ
วิธีการแบบดั้งเดิม
ที่สุดของเครื่องมือที่มีอยู่สำหรับการวิเคราะห์การเรียกร้องประกันทันตกรรมจะตามกฎ เครื่องมือเหล่านี้มีความแข็งแรงมากที่ระบุรายการที่ตรงกับที่รู้จักกันในประเภทของการฉ้อโกงที่อาจเกิดขึ้น.
แต่พวกเขาจะถูก จำกัด ให้:
) ระบุประเภทของการละเมิดที่เป็นที่รู้จักอยู่แล้ว.
ข) การวิเคราะห์ในระดับของการเรียกร้องเดี่ยวในการแยก
เรียกร้องวิธีการวิเคราะห์
สำหรับโครงการนี้เราได้พัฒนาชุดของเครื่องมือวิเคราะห์ที่จะขยายการค้นพบที่สามารถทำโดยการวิเคราะห์ตามกฎหรือข้อเรียกร้องโดยการเรียกร้องการวิเคราะห์.
วิธีการที่เราใช้ในการทำเหมืองข้อมูลเครื่องมือในการวิเคราะห์นับหมื่นของการทำธุรกรรม จึงเปิดเผยรูปแบบที่ได้รับอนุญาตให้วัดของวิธีปกติหรือผิดปกติการทำธุรกรรมใด ๆ ที่กำหนดเป็น วิธีการนี้จะเปิดใช้งานการค้นพบรูปแบบของการละเมิดที่มีการกำหนดไว้ล่วงหน้าทั้งที่ไม่รู้จักกันแล้ว

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

1 . บทสรุปผู้บริหาร

แนะนำในปี 2005 บริษัทประกันชีวิตแคนาดาให้ฐานข้อมูลของการเรียกร้องของการเรียกร้องประกันทันตกรรม Analytics เพื่อวัตถุประสงค์ในการใช้ข้อมูลเทคโนโลยีเหมืองแร่ค้นพบกิจกรรมที่อ้างว่าผิดพวก นี่เป็นบทสรุปของ Analytics อ้างว่า โครงการวิจัย วัตถุประสงค์

เพื่อตรวจสอบว่า อ้างการวิเคราะห์การทำเหมืองข้อมูลวิธีการสามารถสร้างประโยชน์ในการตรวจหาศักยภาพทันตกรรมเรียกร้องฉ้อโกง .

เป็นขอบเขตนี้เป็นโครงการวิจัย เราเลือกที่จะ จำกัด การวิเคราะห์ของเราให้บริการทันตกรรมที่ให้ :

B ) ใน Ontario ) ในปี 2004
c ) โดยแพทย์ทั่วไป ( ซึ่งไม่รวมงานผู้เชี่ยวชาญทั้งหมด ) .
มีประมาณ 6000 ทันตแพทย์ที่มีอย่างน้อยหนึ่งอ้างว่า การประชุม 3 เกณฑ์ของเราและการวิเคราะห์ของเรารวมทั้งหมดของการเรียกร้องเหล่านี้ ของเหล่านี้มี 1644 ทันตแพทย์ ซึ่งมีข้อมูลที่เพียงพอสำหรับเราที่จะจำแนกเป็นปกติหรือผิดปกติ
รวมประมาณ 200000 ทันตกรรมอ้างว่าเป็นตัวแทนใกล้ $ 40 ล้านบิลวิเคราะห์ที่เรียกร้องทันตกรรมหมายถึงทุกขั้นตอนการทันตกรรมในแต่ละบุคคลในระหว่างการเยี่ยมชมเดี่ยวไปหาหมอฟัน วิธีการสอน


ส่วนใหญ่ของเครื่องมือที่สามารถใช้ได้สำหรับการวิเคราะห์การเรียกร้องประกันทันตกรรมเป็นกฎพื้นฐาน เครื่องมือเหล่านี้มีความแข็งแรงมากในการระบุรายการที่ตรงกับประเภทที่รู้จักของกิจกรรมอาจหลอกลวง .
แต่พวกเขาจะถูก จำกัด ไปยัง :
) ระบุประเภทของการละเมิดที่รู้จัก .
b ) การวิเคราะห์ในระดับของการเรียกร้อง , เดี่ยวแยก

วิธีการวิเคราะห์การเรียกร้องสำหรับโครงการนี้ เราได้พัฒนาชุดของเครื่องมือวิเคราะห์ที่จะขยายในการค้นพบว่า สามารถทำได้ โดยอ้างตามกฎการวิเคราะห์หรือการวิเคราะห์
โดยอ้าง โดยใช้เครื่องมือการทำเหมืองข้อมูลเพื่อวิเคราะห์นับหมื่นรายการจึงเปิดเผยรูปแบบที่อนุญาตการวัดว่าปกติหรือผิดปกติใด ๆให้ทำธุรกรรมได้ วิธีนี้ทำให้การค้นพบรูปแบบของการละเมิดที่ไม่กำหนดไว้ หรือที่รู้จักกันอยู่แล้ว