Book No. ……………………………… Document No.

Book No. ……………………………… Document No. …………………………​

This is to certify that :

…………………………………………………………………………

Residing at House No. : ………………… Road, Lane or Alley : ………………………. Village No. : ……….​
Sub-district : ……………………………… District : ………………………… Province : ………………………..​
Father’s Name : ………………………………………….​Mother’s Name : …………………………………………
has been granted permission to change the personal name to “ ………………………………………………… “
the District Registrar hereby issued this certificate as evidence.

​
​District Office of : ………………………..
​Given on : ………………………………...
​
​(Signed) ………………………………….
​ Local Registrar

​ (Official seal affixed)

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

หมายเลขบัญชี... เอกสารหมายเลข...

เป็นการรับรองที่:

...

เชิญที่บ้านหมายเลข: ... ถนน เลน หรือซอย: ... เลขหมู่:...
ตำบล: ... อำเภอ: ... จังหวัด: ...
พ่อชื่อ: ………………………………………….​ชื่อมารดา:...
ได้รับสิทธิ์ในการเปลี่ยนชื่อส่วนตัว "... "
นายทะเบียนอำเภอออกใบรับรองนี้เป็นหลักฐานการขอ


สำนักงานเขต:...
รับบน:...

(ลงนาม)...
นายทะเบียนท้องถิ่น

(ตราติดอยู่)

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

หนังสือเลขที่ .................................... เอกสารฉบับ .............................. นี้คือการรับรองว่า: ............................................. ....................................... อยู่บ้านเลขที่บ้านเลขที่: ..................... ถนนถนนหรือตรอก: ............................ วิลเลจเลขที่: .......... ตำบล: .................................... ตำบล: .............................. จังหวัด: ............................. ชื่อบิดา: ................................................. ชื่อแม่: ................................................ ได้รับอนุญาตให้เปลี่ยนชื่อส่วนบุคคล จะ "......................................................... " อำเภอนายทะเบียนออกขอใบรับรองนี้เป็นหลักฐานของสำนักงานเขต: ............................. ป.ร. ให้ไว้ ณ : ....................................... (ลงนาม) ........................................ ทะเบียนท้องถิ่น(ตราประทับอย่างเป็นทางการที่ติดอยู่)

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

หนังสือไม่ .................................... เอกสารหมายเลข .............................. ​

นี่ต้องรับรองว่า :



.................................................................................... อาศัยอยู่ที่บ้านเลขที่ ถนน ..................... ตรอก หรือซอย : ............................ หมู่บ้านไม่ : . ​
แขวง : อำเภอ : จังหวัด : .................................... .............................. ชื่อ ............................. ​
พ่อ :ชื่อ ................................................. ​แม่ : ................................................
ได้รับอนุญาตให้เปลี่ยนชื่อส่วนบุคคล " ......................................................... "
นายทะเบียนอำเภอเพื่อออกใบรับรองนี้เป็นหลักฐาน

​
​ที่ว่าการอำเภอ : .............................
​ให้ : .......................................

​​ ( ลงนาม ) ........................................
​นายทะเบียนท้องถิ่น

​ ( ประทับตรา )