บันทึกการให้ถ้อยคำ
ผม(....ชื่อ-นามสกุล....) อายุ ....... ปี ขอให้ถ้อยคำด้วยความสมัครใจว่า วันนี้ (...วัน/เดือน/ปี)....) เวลาประมาณ........ทุ่ม/ตี ผมถูกตำรวจนอกเครื่องแบบของสืบ 1 จับเพราะผมมียา(ไอซ์หรือยาบ้า) จำนวน........ถุง หนักประมาณ............กรัม......... เม็ด ผมซ่อนยา....ไว้ที่................โดยถูกจับที่................ขณะที่ผมจะเอายา.......ไปส่งให้กับลูกค้า ซึ่งผมซื้อยา.....มาจากนาย/นาง.......ที่.......ในราคากรัม/เม็ดละ.......บาทแล้วผมจะนำไปขายให้กับลูกค้ากรัม/เม็ดละ...........บาท ในการเขียนถ้อยคำครั้งนี้ ผมเขียนด้วยความสมัครใจ ไม่มีผู้ใดบังคับ ขู่เข็ญ ทำร้ายร่างกาย หรือทำอันตรายไดๆ
ขอรับรองว่าเป็นความจริงทุกประการ
ลงชื่อ.........................................
.....เดือน.......ปี...............