___________________________________

__________________________________________________________________________________________


Re: Global ID / Local ID: TH201501009240/ TH150103333 FU (1)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product(s).
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following question regarding the adverse event – Seemed to get fatter, involving a female patient, aged 69, who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 22-Jan-2015.

Please provide the informatoin for following:

1. It was reported that the patient seemed to get fatter; was the reason for noticing weight gain?

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

2. How much weight had she gained?

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

3. Please provide any available weight values with dates.

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

4. Please confirm if using a walker and oxygen mask all the time started before Forteo.

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________



HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________


For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

__________________________________________________________________________________________Re: ID สากลอาหาร ID: TH201501009240 / TH150103333 ฟู (1)ขอบคุณสำหรับการรายงานเราเหตุการณ์ร้ายที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ เราอยากเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมการรายงานเหตุการณ์เข้าใจดีกรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – Seemed รับ fatter เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเพศหญิง อายุ 69 ผู้เป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 22-ม.ค.-2015 กรุณาให้ข้อมูลสำหรับต่อไปนี้:1.มีรายงานว่า ผู้ป่วยดูเหมือนจะ fatter มีเหตุผลซักถามได้รับน้ำหนักหรือไม่____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2 เธอได้รับน้ำหนักมาก____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3. โปรดระบุค่าใด ๆ มีน้ำหนัก มีวัน____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4. กรุณายืนยันถ้า ใช้วอล์คเกอร์และหน้ากากออกซิเจนตลอดเวลาเริ่มต้นก่อนที่จะ Forteo____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ลายเซ็นของ HCP:วัน: __________________________________________________________________________________สำหรับเอลีลิลลี่ภายในใช้เท่านั้น วันที่ของคำขอยืนยันฟูไป HCP: ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

__________________________________________________________________________________________ Re: ID ทั่วโลก / ID ท้องถิ่น: TH201501009240 / TH150103333 FU (1) . ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ (s) . เราอยากจะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจเหตุการณ์รายงานกรุณาตอบสนองต่อ . ต่อไปนี้คำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - ดูเหมือนจะได้รับความอ้วนที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิงอายุ 69 ที่ถูกจองซื้อ Forteo รายงานเหตุการณ์ที่ลิลลี่เมื่อวันที่ 22 ม.ค. 2015 โปรดให้ informatoin ดังต่อไปนี้: 1 มีรายงานว่าผู้ป่วยที่ดูเหมือนจะได้รับอ้วนขึ้น; เป็นเหตุผลที่ทำให้สังเกตเห็นน้ำหนัก วิธีน้ำหนักมากมีเธอ โปรดให้ค่าน้ำหนักใด ๆ ด้วย กรุณายืนยันถ้าใช้วอล์คเกอร์และหน้ากากออกซิเจนตลอดเวลาเริ่มต้นก่อน ลายเซ็น: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันยืนยันคำขอ FU ส่งไปยัง HCP: ชื่อและที่กำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________


Re : ID ID / ท้องถิ่นทั่วโลก : th201501009240 / th150103333 ฟู ( 1 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ผลิตภัณฑ์ ( s )
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น
รายงานเหตุการณ์กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ และดูเหมือนจะอ้วนกว่านี้ เกี่ยวข้องกับ ผู้ป่วย หญิง อายุ 69 ปี ที่สมัคร forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ใน 22-jan-2015 .

โปรดให้ informatoin สำหรับต่อไปนี้ :

1 มีรายงานว่า ผู้ป่วยจะได้รับอ้วนขึ้น ; เหตุผลที่สังเกตเห็นการเพิ่มน้ำหนัก ?

¬¬¬¬ ____________________________________________________________________________





____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 2 เท่าใดน้ำหนักที่เธอได้รับ ?



____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

3 โปรดให้น้ำหนักของค่าวันที่ ____________________________________________________________________________





¬¬¬¬ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4 . กรุณายืนยันถ้าใช้วอล์คเกอร์และหน้ากากออกซิเจนตลอดเวลาเริ่มก่อน forteo .





____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



HCP ลายเซ็น :
วันที่ :






สำหรับ __________________________________________________________________________________ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :