DiscussionThis study examined the e

Discussion
This study examined the effects of ACE inhibitor and ARB on methylarginines in patients undergoing MHD. We found that short-term treatment with ramipril (1 week) increased ADMA levels and decreased the arginine-to-ADMA ratio compared to placebo and valsartan in patients undergoing MHD. Studies in vitro suggest that increase in ADMA production occur through stimulation of bradykinin B2 receptors.
ADMA levels are increased in patients undergoing MHD and correlate with all-cause mortality [9]. In addition, ADMA levels correlate positively with markers of atherosclerosis such as carotid intima-media thickness, left ventricular hypertrophy, and cardiovascular events [9], [10], [28],[29]. Arginine and ADMA are substrate and inhibitor of endothelial nitric oxide synthase, respectively; thus the ratio of arginine to ADMA may modify the enzyme activity [30]. Accordingly, a lower arginine to ADMA ratio has been also been associated with all-cause mortality and carotid intima-media thickness in the general population [31]–[33]. While the pathogenic role of ADMA in the cardiovascular disease is somewhat unclear, it has been shown to induce endothelial dysfunction, which is involved in the initiation and progression of atherosclerosis [34]. Another possible factor that can contribute to increase cardiovascular risk is the over-activation of the sympathetic nervous system by ADMA. Experiments in humans have shown that nitric oxide inhibition results in the activation of the sympathetic nervous system [35], a known risk factor cardiovascular disease. In fact, ADMA levels strongly correlates with norepinephrine levels in patients with ESRD [36].
We did not find any effect of either ramipril or candersatan on ADMA levels in patients with preserved kidney function. But previous studies demonstrated that both ACE inhibitors and ARBs reduce ADMA levels in patients without kidney disease [19]–[22]. The duration of the treatment, one week vs. several weeks and months, may explain why neither ACE inhibitor nor ARB reduce ADMA levels in our study. Longer treatment with ACE inhibitors or ARBs may decrease ADMA by decreasing angiotensin II effects. Angiotensin II increases ADMA levels in smooth muscle cells by direct stimulation of AT1 receptors and by increasing oxidative stress [18]. The latter is probably mediated through the production of reactive oxygen species by NADPH oxidase [37], [38]. Only one previous study in patients on MHD showed that 6-week treatment with valsartan or amlodipine reduced ADMA and SDMA [39]. Findings from this study were attributed to a reduction in shear stress, which has been shown to increase ADMA release from endothelial cells [40]. In comparison, we did not find reduction in ADMA after 1 week treatment with valsartan. Again, it is possible that a longer treatment with ARB may have an effect on ADMA levels. Nevertheless, our study is the first one to compare the effect of ACE inhibitors and ARBs on ADMA levels in patients on MHD.
In this study we found that ramipril, an ACE inhibitor, but not valsartan, an ARB, increased ADMA level. We found also that ramipril did not increase ADMA level in patients without ESRD, suggesting that other factors pertaining to ESRD, particularly hemodialysis may contribute to the ramipril-induced increase in ADMA levels. A potential explanation as to why ACE inhibitors and ARBs differ in their effect on ADMA levels could be that these medications also differ in their effect on the degradation of bradykinin. Specifically, ACE inhibitors increase bradykinin bioavailability, [41] whereas ARBs does not. We have previously shown that ramipril treatment increased bradykinin levels during hemodialysis [5]. Previous studies have shown that bradykinin increases reactive oxygen species production through stimulation of NADPH oxidases [42]. NADPH activation increases ADMA levels by increasing protein methylation and inhibiting ADMA degradation, [18],[43] which are both mediated by reactive oxygen species. Thus, it is possible that ramipril increases ADMA levels by increasing bradykinin and oxidative stress. Our in vitro studies support this hypothesis. We found that bradykinin contributes to ADMA production in human adenocarcinoma cells. Importantly, we also found that incubation with the bradykinin B2 receptor antagonist HOE-140 reduces intracellular ADMA levels. Bradykinin B1 receptor blockage does not play a role in decreasing ADMA levels suggesting that bradykinin-dependent ADMA production occurs through bradykinin B2 receptor stimulation. A possible mechanism that has not been explored is the role of bradykinin on DDAH, the enzyme responsible for ADMA degradation. Bradykinin may increase ADMA levels by decreasing DDAH activity.
We also found that markers of inflammation positively correlate with ADMA levels and inversely with the arginine-to-ADMA ratio. The latter also has an inverse correlation with F2-Isoprostanes. These findings are in agreement with previous studies that showed the correlation between ADMA and inflammatory markers (C-reactive protein and IL-6) [10], [44]. We previously described that ramipril has a greater pro-inflammatory effect in patients with ESRD [5]. Given the interrelation between ADMA and inflammation, it is not surprising that ACE inhibitors also increase ADMA levels in patients on MHD.
Our findings may some interesting implications. First and foremost, these data could explain the relative lack of efficacy of ACE inhibitors in improving cardiovascular outcomes in patients with ESRD, at least to some extent. To date, there are no clear-cut clinical guidelines for the use of ACE inhibitor or ARBs in patients with ESRD, mostly due to lack of randomized clinical trials. If anything, limited epidemiological data on this subject indicate that use of ACE inhibitor could be detrimental in patients with ESRD, at least when used in combination [45]. Accordingly, further studies are necessary to examine the appropriate use of these potentially useful classes of cardiovascular medications. In addition, these data demonstrate that patients with ESRD, particularly ones on MHD behave differently in response to medications commonly used in the general populations. Accordingly, one should not simply assume that what has been observed in response to a medication in the general population can be safely extrapolated to patients with ESRD. Finally, our data once again highlight the importance of the so-called non-traditional cardiovascular risk factors in patients with ESRD. While this particular study focused on ACE inhibitors and ARBs, other interventions that modulate one or more of these metabolic derangements should be aggressively studied in patients with ESRD.
The strengths of the study are its design, a cross-over study that eliminates the within-subject variation, and the biological relevance of the findings. Study limitations include the short-duration of treatment (1 week) and a small sample size. It is notable that we nevertheless had sufficient statistical power to demonstrate significant differences. Finally, the levels of methylarginines are somewhat different from other published studies although there is a wide variability in terms of blood concentrations of ADMA and SDMA in ESRD patient population. In this study, we only used high-flux dialyzers, which may affect the removal of methylarginines. Although a previous study showed the type of dialyzer does not affect plasma ADMA removal, [46] the choice of dialyzer could explain the differential pre-dialysis levels in methylarginines compared to other published studies [9], [10], [47]. Nevertheless, use of same subjects as their own controls in this study should compensate for any difference on baseline level of methylarginines and the comparative effects of ACE inhibitor and ARB administered throughout the study.

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

พูดคุยเรื่องการศึกษาครั้งนี้การตรวจสอบผลกระทบของการยับยั้ง ACE และ ARB ใน methylarginines ในผู้ป่วยที่ MHD
เราพบว่าการรักษาระยะสั้นที่มี ramipril (1 สัปดาห์) เพิ่มระดับ ADMA และลดลงอัตราส่วน arginine ไป ADMA เมื่อเทียบกับยาหลอกและ valsartan ในผู้ป่วยที่ MHD การศึกษาในหลอดทดลองชี้ให้เห็นการเพิ่มขึ้นในการผลิต ADMA ที่เกิดขึ้นผ่านการกระตุ้นของผู้รับ B2 bradykinin.
ระดับ ADMA จะเพิ่มขึ้นในผู้ป่วยที่ MHD และมีความสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ [9] นอกจากนี้ระดับ ADMA ความสัมพันธ์เชิงบวกกับเครื่องหมายของหลอดเลือดเช่นความหนา carotid intima-media, กระเป๋าหน้าท้องยั่วยวนซ้ายและเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ [9] [10] [28] [29] อาร์จินี ADMA และมีพื้นผิวและยับยั้งของเทสไนตริกออกไซด์ endothelial ตามลำดับ; ทำให้อัตราส่วนของอาร์จินีที่จะ ADMA อาจแก้ไขเอนไซม์ [30] ดังนั้นเป็นอาร์จินีที่ต่ำกว่าอัตราส่วน ADMA ได้รับการรับการที่เกี่ยวข้องกับการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุและ carotid intima-media thickness ในประชากรทั่วไป [31] - [33] ในขณะที่บทบาทที่ทำให้เกิดโรคของ ADMA ในโรคหัวใจและหลอดเลือดเป็นที่ชัดเจนค่อนข้างจะได้รับการแสดงที่จะทำให้เกิดความผิดปกติของหลอดเลือดซึ่งเป็นส่วนร่วมในการเริ่มต้นและความก้าวหน้าของหลอดเลือด [34] อีกปัจจัยที่เป็นไปได้ว่าสามารถนำไปสู่ความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดเพิ่มขึ้นเป็นมากกว่าการกระตุ้นการทำงานของระบบประสาทโดย ADMA การทดลองในมนุษย์ได้แสดงให้เห็นว่าผลการยับยั้งไนตริกออกไซด์ในการทำงานของระบบประสาทเห็นใจ [35], ปัจจัยความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดที่รู้จักกัน ในความเป็นจริงระดับ ADMA อย่างยิ่งมีความสัมพันธ์กับระดับ norepinephrine ในผู้ป่วย ESRD [36].
เราไม่พบผลกระทบใด ๆ ทั้ง ramipril หรือ candersatan ในระดับ ADMA ในผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตที่เก็บรักษาไว้ แต่การศึกษาก่อนหน้านี้แสดงให้เห็นว่าทั้งยา ACE inhibitors และ ARBs ลดระดับ ADMA ในผู้ป่วยที่ไม่มีโรคไต [19] - [22] ระยะเวลาของการรักษาหนึ่งสัปดาห์เมื่อเทียบกับหลายสัปดาห์และเดือนอาจอธิบายได้ว่าทำไมไม่ยับยั้ง ACE หรือ ARB ลดระดับ ADMA ในการศึกษาของเรา การรักษาอีกต่อไปกับยา ACE inhibitors หรือ ARBs อาจลดลงโดยการลด ADMA angiotensin II ผลกระทบ angiotensin II เพิ่มระดับ ADMA ในเซลล์กล้ามเนื้อเรียบโดยการกระตุ้นโดยตรงของผู้รับ AT1 และโดยการเพิ่มความเครียดออกซิเดชัน [18] หลังเป็นผู้ไกล่เกลี่ยอาจจะผ่านการผลิตของออกซิเจนโดยเอนไซม์ NADPH เมื่อ [37] [38] เพียงคนเดียวที่ศึกษาก่อนหน้านี้ในผู้ป่วยใน MHD แสดงให้เห็นว่าการรักษา 6 สัปดาห์ด้วย valsartan amlodipine หรือลดลง ADMA และ SDMA [39] ผลการวิจัยจากการศึกษาครั้งนี้ได้รับมาประกอบกับการลดลงของแรงเฉือนซึ่งได้รับการแสดงที่จะเพิ่มการปล่อย ADMA จากเซลล์บุผนังหลอดเลือด [40] ในการเปรียบเทียบเราไม่พบการลดลงของ ADMA หลังการรักษา 1 สัปดาห์ valsartan อีกครั้งก็เป็นไปได้ว่าการรักษาอีกต่อไปกับ ARB อาจมีผลกระทบต่อระดับ ADMA แต่การศึกษาของเราเป็นคนแรกที่จะเปรียบเทียบผลของยา ACE inhibitors และ ARBs ในระดับ ADMA ในผู้ป่วยใน MHD.
ในการศึกษานี้เราพบว่า ramipril, ยับยั้ง ACE แต่ไม่ valsartan เป็นอาร์บเพิ่มระดับ ADMA เรายังพบว่า ramipril ที่ไม่ได้เพิ่มระดับ ADMA ในผู้ป่วยที่ไม่มี ESRD บอกว่าปัจจัยอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับการ ESRD โดยเฉพาะอย่างยิ่งการฟอกเลือดอาจนำไปสู่การเพิ่มขึ้นของ ramipril ที่เกิดขึ้นในระดับ ADMA คำอธิบายที่อาจเกิดขึ้นว่าทำไมยา ACE inhibitors และ ARBs แตกต่างกันในผลของพวกเขาในระดับ ADMA อาจเป็นได้ว่ายาเหล่านี้ยังแตกต่างกันมีผลบังคับใช้ของพวกเขาในการย่อยสลายของ bradykinin โดยเฉพาะยา ACE inhibitors เพิ่มการดูดซึม bradykinin, [41] ในขณะที่ ARBs ไม่ เราได้แสดงให้เห็นก่อนหน้านี้ว่าการรักษา ramipril เพิ่มระดับ bradykinin ในระหว่างการฟอกเลือด [5] การศึกษาก่อนหน้านี้ได้แสดงให้เห็นว่าการเพิ่มขึ้นของการผลิต bradykinin ออกซิเจนผ่านการกระตุ้นของ oxidases NADPH [42] การเปิดใช้งาน NADPH เพิ่มระดับ ADMA โดยการเพิ่มความ methylation โปรตีนและยับยั้งการย่อยสลาย ADMA [18] [43] ซึ่งทั้งสองไกล่เกลี่ยโดยออกซิเจน ดังนั้นจึงเป็นไปได้ว่า ramipril เพิ่มระดับ ADMA โดยการเพิ่ม bradykinin และความเครียดออกซิเดชัน การศึกษาในหลอดทดลองของเราสนับสนุนสมมติฐานนี้ เราพบว่า bradykinin ก่อให้เกิดการผลิต ADMA ในเซลล์มะเร็งของต่อมมนุษย์ ที่สำคัญเรายังพบว่าการบ่มด้วยรับ bradykinin B2 ศัตรู HOE-140 ช่วยลดระดับ ADMA เซลล์ที่ bradykinin รับการอุดตัน B1 ไม่ได้มีบทบาทในการลดระดับ ADMA ชี้ให้เห็นว่าการผลิต ADMA bradykinin ขึ้นอยู่กับการเกิดขึ้นผ่าน bradykinin B2 รับการกระตุ้น กลไกที่เป็นไปได้ว่ายังไม่ได้รับการสำรวจคือบทบาทของ bradykinin บน DDAH เอนไซม์ที่รับผิดชอบในการย่อยสลาย ADMA Bradykinin อาจเพิ่มระดับ ADMA โดยการลดกิจกรรม DDAH.
นอกจากนี้เรายังพบว่าเครื่องหมายของการอักเสบในเชิงบวกมีความสัมพันธ์กับระดับ ADMA และผกผันกับอัตราการ arginine ไป ADMA หลังนอกจากนี้ยังมีความสัมพันธ์ผกผันกับ F2-isoprostanes การค้นพบนี้อยู่ในข้อตกลงกับการศึกษาก่อนหน้านี้ที่แสดงให้เห็นความสัมพันธ์ระหว่าง ADMA และเครื่องหมายการอักเสบ (C-reactive protein และ IL-6) [10], [44] ก่อนหน้านี้เราอธิบายว่า ramipril มีผล pro อักเสบมากขึ้นในผู้ป่วยที่มี ESRD [5] ได้รับความสัมพันธ์ระหว่าง ADMA และการอักเสบก็ไม่น่าแปลกใจว่ายา ACE inhibitors ยังเพิ่มระดับ ADMA ในผู้ป่วยใน MHD.
ค้นพบของเราอาจจะมีบางความหมายที่น่าสนใจ แรกและสำคัญที่สุดข้อมูลเหล่านี้สามารถอธิบายได้ว่าการขาดความสัมพันธ์ของประสิทธิภาพของยา ACE inhibitors ในการปรับปรุงการรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจในผู้ป่วยที่มี ESRD อย่างน้อยบางส่วน ในวันที่ไม่มีชัดเจนแนวทางทางคลินิกสำหรับการใช้ยา ACE inhibitor หรือ ARBs ในผู้ป่วย ESRD ส่วนใหญ่เกิดจากการขาดการทดลองทางคลินิกแบบสุ่ม ถ้ามีอะไรที่ข้อมูลทางระบาดวิทยา จำกัด ในเรื่องนี้แสดงให้เห็นว่าการใช้ยา ACE inhibitor อาจเป็นอันตรายในผู้ป่วย ESRD อย่างน้อยเมื่อใช้ร่วม [45] ดังนั้นการศึกษาเพิ่มเติมเป็นสิ่งจำเป็นในการตรวจสอบการใช้งานที่เหมาะสมของชั้นเรียนเหล่านี้อาจเป็นประโยชน์ของยาโรคหัวใจและหลอดเลือด นอกจากนี้ข้อมูลเหล่านี้แสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยที่มี ESRD คนโดยเฉพาะอย่างยิ่งใน MHD ทำงานแตกต่างกันในการตอบสนองต่อยาที่ใช้กันทั่วไปในประชากรทั่วไป ดังนั้นหนึ่งควรไม่เพียง แต่คิดว่าสิ่งที่ได้รับการปฏิบัติในการตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาในประชากรทั่วไปสามารถคาดเดาได้อย่างปลอดภัยให้กับผู้ป่วยที่มี ESRD สุดท้ายข้อมูลของเราอีกครั้งเน้นความสำคัญของสิ่งที่เรียกว่าไม่ใช่แบบดั้งเดิมปัจจัยเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วย ESRD ในขณะนี้โดยเฉพาะอย่างยิ่งการศึกษามุ่งเน้นไปที่ยา ACE inhibitors และ ARBs แทรกแซงอื่น ๆ ที่ปรับหนึ่งหรือมากกว่าของ derangements การเผาผลาญอาหารเหล่านี้ควรได้รับการศึกษาอย่างจริงจังในผู้ป่วยที่มี ESRD.
จุดแข็งของการศึกษาที่มีการออกแบบที่เป็นข้ามไปศึกษาที่ช่วยลด within- เรื่องรูปแบบและความเกี่ยวข้องทางชีวภาพของผลการวิจัย ข้อ จำกัด ของการศึกษารวมถึงระยะเวลาสั้นของการรักษา (1 สัปดาห์) และขนาดตัวอย่างเล็ก ๆ มันเป็นเรื่องน่าทึ่งที่เรายังคงมีอำนาจทางสถิติที่เพียงพอที่จะแสดงให้เห็นถึงความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ สุดท้ายระดับของ methylarginines จะค่อนข้างแตกต่างจากการศึกษาที่ตีพิมพ์อื่น ๆ แม้ว่าจะมีความแปรปรวนทั้งในแง่ของความเข้มข้นของเลือดของ ADMA และ SDMA ประชากรผู้ป่วย ESRD ในการศึกษานี้เราใช้ dialyzers ฟลักซ์สูงซึ่งอาจมีผลต่อการกำจัดของ methylarginines แม้ว่าการศึกษาก่อนหน้าแสดงให้เห็นชนิดของ dialyzer ไม่ได้ส่งผลกระทบต่อการกำจัด ADMA พลาสม่า, [46] ทางเลือกของ dialyzer สามารถอธิบายค่าระดับก่อนการฟอกไตใน methylarginines เมื่อเทียบกับการศึกษาที่ตีพิมพ์อื่น ๆ [9] [10] [47] แต่การใช้งานของอาสาสมัครเช่นเดียวกับการควบคุมของตัวเองในการศึกษาครั้งนี้ควรจะชดเชยความแตกต่างในระดับพื้นฐานของ methylarginines ใด ๆ และผลกระทบเปรียบเทียบยับยั้ง ACE และ ARB บริหารงานตลอดการศึกษา

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

การอภิปราย
ศึกษาผลยับยั้ง ACE และ ARB ใน methylarginines ในผู้ป่วยที่ได้รับโปรแกรมนี้ได้บ้าง . เราพบว่า การรักษาระยะสั้นกับรามิพริล ( 1 สัปดาห์ ) เพิ่มขึ้น adma ระดับลดลงและอาร์จินีนต่อ adma เมื่อเทียบกับยาหลอก และวัลซาร์แทนในผู้ป่วยที่ได้รับโปรแกรมนี้ได้บ้าง .การศึกษาในหลอดทดลอง ขอแนะนำให้เพิ่มในการผลิต adma เกิดขึ้นผ่านการกระตุ้นของ : B2 receptor .
adma ระดับจะเพิ่มขึ้นในผู้ป่วยที่ได้รับโปรแกรมนี้ได้บ้าง และมีความสัมพันธ์กับการตายสำคัญ [ 9 ] นอกจากนี้ มีความสัมพันธ์ทางบวกในระดับ adma เครื่องหมายของหลอดเลือด เช่น เส้นเลือดใหญ่ของหัวใจห้องล่างซ้ายหนา intima-media , ยั่วยวน , และโรคหัวใจและหลอดเลือดเหตุการณ์ [ 9 ] , [ 10 ][ 28 ] [ 29 ] และอาร์ adma เป็นฐานรองและยับยั้งของ endothelial nitric oxide synthase ตามลำดับ ดังนั้นอัตราส่วนของอาร์ เพื่อ adma อาจปรับเปลี่ยนกิจกรรมของเอนไซม์ [ 30 ] ตาม , อาร์จินีนลดอัตราส่วน adma ได้รับยังเชื่อมโยงกับการตายและความสำคัญ intima-media ลำคอในประชากรทั่วไป [ 31 ] - [ 33 ]ในขณะที่บทบาทของเชื้อโรค adma ในโรคหัวใจและหลอดเลือดไม่ชัดเจนบ้าง มันได้ถูกแสดงเพื่อก่อให้เกิดความผิดปกติของ endothelial ซึ่งเกี่ยวข้องกับการพัฒนาและความก้าวหน้าของหลอดเลือด [ 34 ] ปัจจัยอื่นที่เป็นไปได้ที่สามารถช่วยเพิ่มความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดเป็นมากกว่าการกระตุ้นระบบประสาทโดย adma .การทดลองในมนุษย์ได้แสดงให้เห็นว่าสารไนตริกออกไซด์ผลในการกระตุ้นของระบบประสาท [ 35 ] รู้จักปัจจัยเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด ในความเป็นจริง adma ระดับขอ มีความสัมพันธ์กับระดับ norepinephrine ในผู้ป่วย ESRD [ 36 ] .
เราไม่พบใด ๆผลของรามิพริล หรือ candersatan ในระดับ adma ผู้ป่วยรักษาไต .การศึกษาก่อนหน้านี้แสดงให้เห็นว่าทั้งสองแต่ ACE inhibitors และ arbs ลดระดับ adma ในผู้ป่วยที่ไม่มีไต [ 19 ] - [ 22 ] ระยะเวลาของการรักษา หนึ่งสัปดาห์ และหลายสัปดาห์และเดือน อาจอธิบายได้ว่าทำไมไม่ยับยั้งหรือลดระดับ adma ARB ACE ในการศึกษาของเรา การรักษาด้วยสารยับยั้งการ arbs อีกต่อไป หรืออาจลดลง โดยลดลง adma แองจิโอเทนซิน II ผล .แองจิโอเทนซิน II เพิ่ม adma ระดับในเซลล์กล้ามเนื้อเรียบ โดยการกระตุ้นโดยตรงของ 1 ตัวรับและเพิ่ม oxidative ความเครียด [ 18 ] หลังอาจจะโดยผ่านการผลิตของชนิดออกซิเจนปฏิกิริยาโดย nadph oxidase [ 37 ] , [ 38 ] เพียงหนึ่งการศึกษาในผู้ป่วยพบว่า การรักษาด้วยโปรแกรมนี้ได้บ้าง 6 สัปดาห์และลดลง adma วัลซาร์แทนหรือแอมโลดิปีน sdma [ 39 ]ผลจากการศึกษาครั้งนี้เกิดจากการลดลงของความเค้นเฉือนที่ได้รับการแสดงเพื่อเพิ่ม adma ปล่อยจากเยื่อบุเซลล์ [ 40 ] ในการเปรียบเทียบ เราไม่พบการ adma หลังจาก 1 สัปดาห์ในการรักษากับวัลซาร์แทน . อีกครั้งก็เป็นไปได้ที่การรักษาอีกต่อไปกับ ARB อาจมีผลกระทบ adma ระดับ อย่างไรก็ตามการศึกษาของเราเป็นคนแรก เพื่อเปรียบเทียบผลของยาต่อระดับ ACE และ arbs adma ในผู้ป่วย โปรแกรมนี้ได้บ้าง .
ในการศึกษาครั้งนี้เราพบว่ารามิพริล Ace ด้วย แต่ไม่ใช่วัลซาร์แทน , ARB , เพิ่ม adma ระดับ เรายังพบว่ารามิพริลไม่ได้เพิ่มระดับ adma ในผู้ป่วยโดยไม่ ESRD ชี้ให้เห็นว่าปัจจัยอื่น ๆที่เกี่ยวข้องกับ ESRD ,