Mistakes can be traditionally class

Mistakes can be traditionally classified in terms of
‘‘errors of action’’ (skill-based slips and lapses) and
‘‘errors of intention’’ (rule- and knowledge-based mistakes)
(23). The chance of making an error may arise
at any stage in a process (development, configuration,
management, action) and increases exponentially
with the number of steps through which it
develops. Moreover, the occurrence of an adverse
event following the error itself is the logical consequence
of a failure in the relative defense system.
According to this interpretation, primary risks are usually
dependent on the characteristics of the process
that is being controlled, while secondary risks result
from the use of some other dependent systems. In
fact, accidents may not only occur due to system failures,
but also because of defective controls (either
within the organization or within a particular job). In
the ideal condition, each layer of a complex defense
system would be intact, so that, assuming correct
operation, an accident trajectory would be blocked
(23). In reality, although most hazardous technologies
possess several degrees of preventive or defensive
layers, there is always a chance of system failure. As
depicted by the classical Swiss cheese model, each
defensive layer (slice of cheese) has a number of vulnerabilities
(holes) that are continually opening, shutting
and shifting their location, leaving the
opportunity for an accident trajectory that may irreversibly
penetrate the barrier (24).

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

ข้อผิดพลาดสามารถประเพณีจัดประเภทในแง่ของ''ข้อผิดพลาดของการดำเนินการ '' (จัดตามทักษะและ lapses) และ''ข้อผิดพลาดของความตั้งใจ '' (ตามกฎ และความรู้ผิดพลาด)(23) ได้มีโอกาสทำข้อผิดพลาดอาจเกิดขึ้นในขั้นตอนใด ๆ ในกระบวนการ (การพัฒนา การตั้งค่าคอนฟิกการจัดการ การดำเนินการ) และเพิ่มขึ้นเป็นทวีคูณเมื่อมีจำนวนถึงได้ที่พัฒนา นอกจากนี้ การเกิดขึ้นของตัวร้ายเหตุการณ์ต่อไปนี้ข้อผิดพลาดที่ตัวเองมีสัจจะตรรกะล้มเหลวในระบบป้องกันญาติตามการตีความนี้ ความเสี่ยงหลักมักขึ้นอยู่กับลักษณะของกระบวนการที่ถูกควบคุม ในขณะที่ผลความเสี่ยงรองจากการใช้ระบบอื่น ๆ ที่ขึ้นอยู่ ในความจริง อุบัติเหตุอาจไม่เพียงเกิดขึ้นเนื่องจากความล้มเหลวของระบบแต่ยังเนื่องจากควบคุมเสีย (อย่างใดอย่างหนึ่งภาย ในองค์กร หรือภาย ในงานเฉพาะ) ในสภาพห้อง แต่ละชั้นของการป้องกันที่ซับซ้อนระบบจะเหมือนเดิม ให้ สมมติว่าถูกต้องการดำเนินงาน วิถีการอุบัติเหตุจะถู(23) . ในความเป็นจริง แม้ว่าเทคโนโลยีสุดอันตรายมีหลายองศาป้องกัน หรือป้องกันชั้น เสมอมีโอกาสของความล้มเหลวของระบบ เป็นแสดง โดยรุ่นคลาสสิกสวิสชี แต่ละชั้นป้องกัน (ชิ้นของชี) มีช่องโหว่(หลุม) ที่มีอย่างต่อเนื่องเปิด ปิดและขยับตำแหน่ง ออกแบบโอกาสสำหรับวิถีการอุบัติเหตุที่อาจสะท้อนเจาะสิ่งกีดขวาง (24)

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

ข้อผิดพลาดสามารถจัดประเพณีในแง่ของ
'' ข้อผิดพลาดของการกระทำ '' (บิลทักษะพื้นฐานและนาค) และ
'' ข้อผิดพลาดจากความตั้งใจ '' (rule- และความรู้ตามความผิดพลาด)
(23) โอกาสในการทำข้อผิดพลาดที่อาจเกิดขึ้นในขั้นตอนใดในกระบวนการที่ (การพัฒนา, การตั้งค่า, การจัดการ, การกระทำ) และเพิ่มขึ้นชี้แจงกับจำนวนของขั้นตอนผ่านที่พัฒนา นอกจากนี้การเกิดขึ้นของที่ไม่พึงประสงค์เหตุการณ์ต่อไปนี้ข้อผิดพลาดของตัวเองเป็นเหตุผลสำคัญของความล้มเหลวในระบบการป้องกันญาติ. ตามการตีความนี้ความเสี่ยงหลักมักจะขึ้นอยู่กับลักษณะของกระบวนการที่มีการควบคุมในขณะที่ความเสี่ยงรองส่งผลให้เกิดจากการใช้บางระบบขึ้นอยู่กับคนอื่น ๆ ในความเป็นจริงการเกิดอุบัติเหตุที่อาจไม่เพียง แต่เกิดขึ้นเนื่องจากความล้มเหลวของระบบ แต่ยังเป็นเพราะการควบคุมที่มีข้อบกพร่อง (ทั้งภายในองค์กรหรือภายในงานโดยเฉพาะอย่างยิ่ง) ในสภาพที่เหมาะชั้นของการป้องกันที่ซับซ้อนในแต่ละระบบจะเป็นเหมือนเดิมเพื่อให้สมมติว่าที่ถูกต้องในการดำเนินงานวิถีการเกิดอุบัติเหตุจะถูกบล็อก(23) ในความเป็นจริงแม้ว่าเทคโนโลยีที่เป็นอันตรายมากที่สุดมีหลายองศาของการป้องกันหรือการป้องกันชั้นยังมีโอกาสของความล้มเหลวของระบบ ในฐานะที่เป็นภาพจากรูปแบบสวิสชีสคลาสสิกแต่ละชั้นป้องกัน(ชิ้นของชีส) มีจำนวนของช่องโหว่(หลุม) ที่มีอย่างต่อเนื่องการเปิดปิดและขยับตำแหน่งของพวกเขาออกจากโอกาสสำหรับวิถีอุบัติเหตุที่ถาวรอาจเจาะกำแพง( 24)

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

ความผิดพลาดสามารถจำแนกแบบดั้งเดิมในแง่ของ
''errors ปฏิบัติการ ' ' ( ตามทักษะและหลุดหมด )
''errors เจตนา ' ' ( กฎ - และฐานความรู้ความผิดพลาด )
( 23 ) โอกาสของการเกิดข้อผิดพลาดที่อาจเกิดขึ้น
ในขั้นตอนใด ๆ ในกระบวนการ ( การพัฒนาการตั้งค่าการจัดการ , การกระทำ ) และเพิ่มขึ้นชี้แจง
ด้วยหมายเลขของขั้นตอนที่ผ่านมัน
พัฒนา นอกจากนี้การเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
ต่อไปนี้ข้อผิดพลาดตัวเองเป็นตรรกะผล
ของความล้มเหลวในระบบป้องกันญาติ
ตามการตีความนี้ ความเสี่ยงหลักมักจะ
ขึ้นอยู่กับลักษณะของกระบวนการ

ที่ถูกควบคุม ในขณะที่ผลความเสี่ยงรองจากการใช้บางระบบตัวแปรอื่น ๆ
ในความเป็นจริงอุบัติเหตุอาจเกิดขึ้นเนื่องจากการล้มเหลวของระบบ
แต่ยังเพราะการควบคุมข้อบกพร่อง (
ภายในองค์กรหรือภายในงานโดยเฉพาะ ) ใน
สภาพดีเยี่ยม แต่ละชั้นของระบบการป้องกัน
ซับซ้อนจะเหมือนเดิม ดังนั้น สมมติว่าถูกต้อง
การผ่าตัด อุบัติเหตุ เส้นทางจะถูกปิดกั้น
( 23 ) ในความเป็นจริง ถึงแม้ว่าเทคโนโลยีอันตรายที่สุด
มีหลายระดับการป้องกันหรือป้องกัน
ชั้น , มีเสมอโอกาสของความล้มเหลวของระบบ โดย
ภาพคลาสสิกแบบสวิสชีสแต่ละ
รับชั้น ( ชิ้นของชีส ) มีจำนวนช่องโหว่
( หลุม ) ที่ยังคงเปิด , ปิด
และเปลี่ยนตำแหน่งของพวกเขาออกจาก
โอกาสอุบัติเหตุวิถีที่อาจเสียหาย
เจาะเกราะ ( 24 )