Although actions or errors by opera

Although actions or errors by operations personnel at the BP Texas City site, as described in the
preceding section, were immediate causes of the March 23 accident, numerous latent conditions and
safety system deficiencies at the refinery influenced their actions and contributed to the accident.
Addressed here are the human factors53 that explain why feed was added to the tower for three hours
without liquid being removed. While recognizing that human errors were made in the raffinate startup,
this investigation goes beyond individual failures to gain a deeper understanding of why the incident
occurred, which is more useful in major accident prevention.54 Renowned process safety expert Trevor
Kletz puts it plainly: “To say accidents are due to human failing is like saying falls are due to gravity. It is
true but it does not help us prevent them.” The broader aspects of this investigation revealed serious
management safety system deficiencies that allowed the operators and supervisors to fail. The following
underlying latent conditions contributed to the unsafe start up

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

แม้ว่าการดำเนินการหรือข้อผิดพลาด โดยการดำเนินงานบุคลากรที่ BP เท็กซัสซิตี้ไซต์ ในการก่อนส่วน ได้ทันทีสาเหตุของอุบัติเหตุ 23 มีนาคม เงื่อนไขแฝงอยู่มากมาย และข้ามระบบความปลอดภัยที่โรงกลั่นที่มีอิทธิพลต่อการกระทำของพวกเขา และส่วนเกิดเหตุอยู่ที่นี่ factors53 มนุษย์ที่อธิบายทำไมตัวดึงข้อมูลถูกเพิ่มหอ 3 ชั่วโมงโดยของเหลวที่ถูกเอาออก ในขณะที่ตระหนักว่า ข้อผิดพลาดของมนุษย์เกิดขึ้นในการเริ่มต้น raffinateเกินกว่านี้เพื่อความเข้าใจที่ลึกซึ้งของทำไมความล้มเหลวของแต่ละเหตุการณ์เกิดขึ้น ซึ่งจะมีประโยชน์มากในอุบัติเหตุที่สำคัญความปลอดภัย prevention.54 กระบวนการท่องเที่ยวเชี่ยวชาญเทรเวอร์Kletz ทำให้มันเถิด: "จะบอกว่า เป็นอุบัติเหตุจากบุคคล ล้มเหลวได้เช่นพูดตกอยู่เนื่องจากแรงโน้มถ่วง มันเป็นจริงแต่มันไม่ช่วยเราป้องกันไม่ให้" ด้านกว้างนี้สอบสวนเปิดเผยจริงจังการจัดการความปลอดภัยระบบทรงที่อนุญาตให้ผู้ประกอบการและผู้บังคับบัญชาไม่ ต่อไปนี้ต้นเงื่อนไขแฝงอยู่ส่วนการเริ่มต้นไม่ปลอดภัย

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

แม้ว่าการกระทำหรือข้อผิดพลาดการดำเนินการโดยบุคลากรที่เว็บไซต์เทกซัสซิตี BP ที่อธิบายไว้ใน
ส่วนก่อนหน้านี้มีสาเหตุโดยตรงจากการเกิดอุบัติเหตุที่ 23 มีนาคมเงื่อนไขแฝงจำนวนมากและ
ขาดระบบความปลอดภัยที่โรงกลั่นที่ได้รับอิทธิพลการกระทำของพวกเขาและมีส่วนทำให้เกิดอุบัติเหตุ.
จ่าหน้า ที่นี่มี factors53 มนุษย์ที่อธิบายว่าทำไมฟีถูกบันทึกอยู่ในหอสามชั่วโมง
โดยไม่ต้องของเหลวถูกลบออก ในขณะที่การรับรู้ที่ผิดพลาดของมนุษย์ได้ทำในการเริ่มต้น raffinate,
การสืบสวนคดีนี้นอกเหนือไปจากความล้มเหลวของแต่ละบุคคลที่จะได้รับความรู้ความเข้าใจว่าทำไมเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น
ที่เกิดขึ้นซึ่งจะเป็นประโยชน์มากขึ้นในการเกิดอุบัติเหตุที่สำคัญ prevention.54 ความปลอดภัยของกระบวนการมีชื่อเสียงผู้เชี่ยวชาญด้านเทรเวอร์
Kletz ทำให้มันชัดถ้อยชัดคำ " ที่จะบอกว่าการเกิดอุบัติเหตุที่เกิดจากความล้มเหลวของมนุษย์ก็เหมือนตกบอกว่าเป็นเพราะแรงโน้มถ่วง มันเป็น
ความจริง แต่ก็ไม่ได้ช่วยให้เราป้องกันไม่ให้พวกเขา. "แง่มุมที่กว้างขึ้นของการสืบสวนคดีนี้เปิดเผยร้ายแรง
ข้อบกพร่องของระบบการจัดการความปลอดภัยที่ได้รับอนุญาตประกอบการและผู้บังคับบัญชาที่จะล้มเหลว ต่อไปนี้
เงื่อนไขแฝงพื้นฐานส่วนร่วมในการที่ไม่ปลอดภัยเริ่มต้นขึ้น

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

ถึงแม้ว่าการกระทำหรือข้อผิดพลาด โดยเจ้าหน้าที่ปฏิบัติการที่ BP เมืองเท็กซัสเว็บไซต์ตามที่อธิบายไว้ในส่วนก่อนหน้านี้
มีสาเหตุทันทีอุบัติเหตุ 23 มีนาคม มากมายแฝงเงื่อนไขและระบบความปลอดภัยที่โรงกลั่น
บกพร่องต่อการกระทำของพวกเขาและมีส่วนร่วมในอุบัติเหตุ
อยู่ที่นี่จะ factors53 มนุษย์ที่อธิบายว่าทำไมอาหารมันเพิ่ม ที่หอคอยสามชั่วโมง
โดยของเหลวที่ถูกลบออก ในขณะที่การรับรู้ข้อผิดพลาดของมนุษย์เกิดขึ้นในแรฟฟิเนทเริ่มต้น
การสืบสวนนี้นอกเหนือไปจากความล้มเหลวของแต่ละบุคคลเพื่อให้ได้รับความเข้าใจลึกถึงเหตุการณ์
ที่เกิดขึ้นซึ่งเป็นประโยชน์ในสาขาอุบัติเหตุ prevention.54 ที่มีความปลอดภัยในกระบวนการผู้เชี่ยวชาญเทรเวอร์
kletz วางไว้อย่างชัดเจน :" จะบอกว่าอุบัติเหตุเนื่องจากความล้มเหลวของมนุษย์ก็เหมือนกับการพูดลงเนื่องจากแรงโน้มถ่วง มันคือ
จริง แต่มันไม่ได้ช่วยให้เราป้องกันไม่ให้ " กว้างด้านการสืบสวนพบร้ายแรงการจัดการระบบความปลอดภัยของข้อบกพร่องที่อนุญาตให้ผู้ประกอบการ และศึกษานิเทศก์ ล้มเหลว ต่อไปนี้
) แฝงเงื่อนไขสนับสนุนให้ปลอดภัย เริ่มต้นขึ้น