This present study found that poten

This present study found that potential for errors of treatment can occur due to inefficiencies in system design,organisational and individual factors (ACSQHC, 2005). For example, system design failure could be responsible for the potential of misidentification of patients and overdosing of medication, organisational factors could be responsible for differing values (what is important to include in handover and who is involved) while individual factors are associated with level of experience, education and type of relationships that occur between the handover givers and receivers. Regarding system design factors, our findings suggest that ED personnel receiving handover relied on memory and did not receive either electronic or written documenta-
tion during the handover. Also, the tools available to facilitate information transfer (such as the whiteboard) were not consistently used. Lack of access to documented information at the time of handover can increase the risk of missed information due to ED staff recall of the information by memory alone (Talbot and Bleetman, 2007). Room for improvement therefore exists in regard to enhancing system related communication and information transfer between
health care providers to minimise the potential for error.Organisational factors that lead to heavy workload and fatigue were also barriers to clinical handover. However these factors caused by ED overcrowding and impediments to patient flow are ongoing. To prevent vital information
from being missed in these instances, standardising key principles of clinical handover has been recommended (Owen et al., 2009; NSW Health, 2009). These general principles include: nominating a leader at each handover, documentation of handover and transferring information in a
predetermined format.In terms of individual factors, a lack of formal education and communication skills in team work may negatively impact on the information transfer during clinical handover.The findings from this study indicated that each health care discipline involved in the clinical handover held differing views of how patient information should be transferred.Both paramedics and ED participants agreed however, that being open to each other’s knowledge may decrease the risk of missed injuries or signs, would prevent adverse events
from occurring and assist with the patient’s health care plan.

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

การศึกษาปัจจุบันนี้พบว่า มีศักยภาพสำหรับข้อผิดพลาดของการรักษาอาจเกิด inefficiencies ในการออกแบบระบบ organisational และแต่ละปัจจัย (ACSQHC, 2005) ตัวอย่าง ความล้มเหลวในการออกแบบระบบไม่สามารถรับผิดชอบศักยภาพของ misidentification ของผู้ป่วย และ overdosing ยา ปัจจัย organisational อาจชอบค่าแตกต่างกัน (อะไรจะต้องรวมถึงการส่งมอบและผู้มีส่วนร่วม) ในขณะที่แต่ละปัจจัยเกี่ยวข้องกับระดับของประสบการณ์ ศึกษา และชนิดของความสัมพันธ์ที่เกิดขึ้นระหว่าง givers ถึงการส่งมอบและผู้รับ เกี่ยวกับปัจจัยการออกแบบระบบ ผลการวิจัยของเราแนะนำรับถึงการส่งมอบบุคลากร ED อาศัยหน่วยความจำ และไม่ได้รับทางอิเล็กทรอนิกส์ หรือเขียน documenta-สเตรชันในระหว่างหมายถึงการส่งมอบ ยัง เครื่องมือเพื่อช่วยในการถ่ายโอนข้อมูล (เช่นไวท์บอร์ด) ไม่สม่ำเสมอใช้ ไม่สามารถเข้าถึงข้อมูลเอกสารที่ถึงการส่งมอบเวลาสามารถเพิ่มความเสี่ยงของข้อมูลพลาดจาก ED บริการเรียกคืนข้อมูลจากหน่วยความจำเพียงอย่างเดียว (เทลบอทและ Bleetman, 2007) ห้องพักสำหรับการปรับปรุงมีอยู่ดังนั้นเรื่องประสิทธิภาพที่เกี่ยวข้องกับระบบสื่อสารและข้อมูลที่ถ่ายโอนระหว่างผู้ให้บริการดูแลสุขภาพเพื่อลดปัจจัย error.Organisational ที่ทำงานหนักและล้าจะได้มีอุปสรรคไปถึงการส่งมอบทางคลินิก อย่างไรก็ตาม ปัจจัยเหล่านี้เกิดจาก ED overcrowding และ impediments ไปขั้นตอนที่ผู้ป่วยได้อย่างต่อเนื่อง เพื่อป้องกันข้อมูลที่สำคัญจากการพลาดในกรณีเหล่านี้ standardising หลักสำคัญถึงการส่งมอบทางคลินิกได้รับการแนะนำ (Owen et al., 2009 นิวเซาธ์เวลส์สุขภาพ 2009) หลักการทั่วไปเหล่านี้รวมถึง: การสรรหาผู้นำที่ถึงการส่งมอบ เอกสารถึงการส่งมอบและโอนย้ายข้อมูลในแต่ละรูปแบบที่กำหนดไว้ ในแต่ละปัจจัย การขาดทักษะทางการศึกษาและการสื่อสารในทีมงานอาจส่งผลกระทบในการโอนย้ายข้อมูลระหว่างทางคลินิกถึงการส่งมอบ ผลการวิจัยจากการศึกษาบ่งชี้ว่า ควรโอนย้ายแต่ละวินัยสุขภาพที่เกี่ยวข้องกับถึงการส่งมอบทางคลินิกที่จัดมุมมองที่แตกต่างกันของข้อมูลผู้ป่วยอย่างไร พยาและ ED ร่วมตกลงอย่างไรก็ตาม ที่ เปิดให้ความรู้ของผู้อื่นอาจลดความเสี่ยงของการบาดเจ็บที่ไม่ได้รับหรือสัญญาณ จะป้องกันเหตุการณ์เกิดขึ้น และช่วยวางแผนดูแลสุขภาพของผู้ป่วย

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

การศึกษาครั้งนี้พบว่าในปัจจุบันมีศักยภาพที่หาข้อผิดพลาดของการรักษาอาจเกิดขึ้นเนื่องจากความไร้ประสิทธิภาพในการออกแบบระบบขององค์กรและปัจจัยของแต่ละบุคคล (ACSQHC 2005) ตัวอย่างเช่นความล้มเหลวของการออกแบบระบบอาจจะเป็นผู้รับผิดชอบในการที่มีศักยภาพของการวินิจฉัยของผู้ป่วยและกินยาเกินขนาดของยาปัจจัยขององค์กรจะเป็นผู้รับผิดชอบค่าที่แตกต่างกัน (สิ่งที่เป็นสิ่งสำคัญที่จะรวมอยู่ในการส่งมอบและผู้ที่มีส่วนเกี่ยวข้อง) ในขณะที่ปัจจัยส่วนบุคคลที่เกี่ยวข้องกับระดับของ ประสบการณ์การศึกษาและประเภทของความสัมพันธ์ที่เกิดขึ้นระหว่างผู้ส่งและผู้รับ เกี่ยวกับปัจจัยการออกแบบระบบค้นพบของเราแสดงให้เห็นว่าบุคลากรที่ได้รับการส่งมอบ ED
อาศัยในหน่วยความจำและไม่ได้รับการอย่างใดอย่างหนึ่งอิเล็กทรอนิกส์หรือเขียนจัดทำการในระหว่างการส่งมอบ นอกจากนี้เครื่องมือที่มีอยู่เพื่ออำนวยความสะดวกการถ่ายโอนข้อมูล (เช่นไวท์บอร์ด) ไม่ได้ถูกใช้อย่างต่อเนื่อง ขาดการเข้าถึงข้อมูลที่บันทึกไว้ในช่วงเวลาของการส่งมอบสามารถเพิ่มความเสี่ยงของข้อมูลที่ไม่ได้รับเนื่องจากการเรียกคืนพนักงาน ED ของข้อมูลโดยหน่วยความจำเพียงอย่างเดียว (ทัลบอตและ Bleetman 2007) การปรับปรุงห้องจึงมีอยู่ในเรื่องที่เกี่ยวกับการเสริมสร้างระบบการสื่อสารที่เกี่ยวข้องและการถ่ายโอนข้อมูลระหว่างผู้ให้บริการดูแลสุขภาพเพื่อลดโอกาสในการ error.Organisational ปัจจัยที่นำไปสู่ภาระงานหนักและความเหนื่อยล้านั้นยังมีอุปสรรคในการส่งมอบทางคลินิก
อย่างไรก็ตามปัจจัยเหล่านี้เกิดจากความแออัดยัดเยียด ED และอุปสรรคต่อการไหลของผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง เพื่อป้องกันไม่ให้ข้อมูลที่สำคัญจากการพลาดในกรณีเหล่านี้มาตรฐานหลักการที่สำคัญของการส่งมอบทางคลินิกที่ได้รับการแนะนำ (โอเว่น et al, 2009;. NSW สุขภาพ 2009)
หลักการทั่วไปเหล่านี้รวมถึงการสรรหาผู้นำที่ส่งมอบแต่ละเอกสารการส่งมอบและการถ่ายโอนข้อมูลในแง่ format.In ที่กำหนดไว้ของปัจจัยส่วนบุคคล, การขาดการศึกษาอย่างเป็นทางการและทักษะการสื่อสารในการทำงานเป็นทีมในเชิงลบที่อาจส่งผลกระทบต่อการถ่ายโอนข้อมูลระหว่างการส่งมอบทางคลินิก การค้นพบได้โดยเริ่มต้นจากการศึกษานี้ชี้ให้เห็นว่าแต่ละคนมีวินัยในการดูแลสุขภาพที่เกี่ยวข้องกับการส่งมอบทางคลินิกจัดมุมมองต่างกันของวิธีการที่ข้อมูลผู้ป่วยควรจะ transferred.Both พยาบาลและผู้เข้าร่วม ED ตกลงกัน แต่ที่การเปิดให้ความรู้ของแต่ละคนอาจลดความเสี่ยงของการบาดเจ็บพลาด หรือสัญญาณที่จะป้องกันไม่ให้เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เกิดขึ้นและช่วยให้มีการวางแผนการดูแลสุขภาพของผู้ป่วย

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

การศึกษานี้พบว่าการรักษาที่มีศักยภาพสำหรับข้อผิดพลาดที่อาจเกิดขึ้นเนื่องจากความไร้ประสิทธิภาพ ในการออกแบบระบบ องค์กร และปัจจัยส่วนบุคคล ( acsqhc , 2005 ) ตัวอย่างเช่น ความล้มเหลวของการออกแบบระบบอาจต้องรับผิดชอบต่อศักยภาพของ misidentification ของผู้ป่วยและยาเกินขนาดของยาปัจจัยขององค์กรอาจจะรับผิดชอบค่าต่างกัน ( ที่สำคัญจะรวมไว้ในระบบและผู้ที่เกี่ยวข้อง ) ในขณะที่ปัจจัยส่วนบุคคลที่เกี่ยวข้องกับระดับของประสบการณ์ การศึกษา และประเภทของความสัมพันธ์ที่เกิดขึ้นระหว่างการส่งต่อผู้ให้และผู้รับ เกี่ยวกับปัจจัยการออกแบบระบบของเราแสดงให้เห็นว่าที่เอ็ด บุคลากรได้รับส่งมอบอาศัยความจำและไม่ได้รับทั้งอิเล็กทรอนิกส์ หรือเขียนเอกสาร -
tion ในระหว่างการส่งมอบ . นอกจากนี้เครื่องมือที่สามารถใช้ได้เพื่อความสะดวกในการโอนข้อมูล ( เช่น whiteboard ) ไม่ใช่อย่างที่ใช้การขาดการเข้าถึงเอกสารข้อมูลในเวลาที่ระบบสามารถเพิ่มความเสี่ยงของการพลาดข้อมูลเนื่องจากเจ้าหน้าที่เอ็ด จำข้อมูลจากหน่วยความจำ ( และคนเดียวของเขา bleetman , 2007 ) สำหรับการปรับปรุงห้องจึงมีอยู่ในเรื่องการพัฒนาระบบการสื่อสารที่เกี่ยวข้องและการถ่ายโอนข้อมูลระหว่าง
ผู้ให้บริการการดูแลสุขภาพเพื่อลดศักยภาพสำหรับข้อผิดพลาดองค์กรปัจจัยที่ส่งผลให้ภาระงานที่หนักและเหนื่อย ก็ให้ส่งคลินิก อย่างไรก็ตาม ปัจจัยเหล่านี้เกิดจากเอ็ดความแออัดและอุปสรรคไหลของผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง เพื่อป้องกันข้อมูลสำคัญจากการพลาด
ในกรณีเหล่านี้ standardising หลักการสำคัญของระบบทางคลินิกได้รับการแนะนำ ( Owen et al . , 2009 ; NSW สุขภาพ , 2552 )หลักการทั่วไปเหล่านี้รวมถึง : สรรหาผู้นำในแต่ละระบบ , เอกสารการส่งมอบ และโอนย้ายข้อมูลใน
กำหนดรูปแบบ ในแง่ของปัจจัยส่วนบุคคล ไม่มีการศึกษา และมีทักษะในการสื่อสาร การทำงานเป็นทีม อาจส่งผลกระทบในทางลบในการถ่ายโอนข้อมูลระหว่างระบบคลินิกจากการศึกษานี้พบว่า ในวินัย ในการดูแลสุขภาพที่เกี่ยวข้องในระบบคลินิกจัดมุมมองที่แตกต่างกันของวิธีการที่ข้อมูลผู้ป่วยควรจะย้าย ทั้งแพทย์และผู้เข้าร่วมเอ็ดตกลง อย่างไรก็ตาม การเปิดให้แต่ละอื่น ๆของความรู้ที่อาจลดความเสี่ยงของการบาดเจ็บหรืออาการไม่ได้ จะป้องกัน
เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เกิดขึ้นและให้ความช่วยเหลือกับแผนการดูแลสุขภาพของผู้ป่วย